Приложение к Приказу от 26.01.2009 г № 4
Управление Алтайского края по развитию предпринимательства и рыночной инфраструктуры ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии Заявитель _________________________________________________________________ (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том ___________________________________________________________________________ числе фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического ___________________________________________________________________________ лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _____________________ Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/о индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ, с указанием его места нахождения, дата выдачи, серия, N бланка) Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________ Данные документа о постановке на учет в налоговом органе __________________ ___________________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи, серия, N бланка) Телефон, факс ___________________ Адрес электронной почты _________________ просит предоставить лицензию на ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ (лицензируемый вид деятельности) Вид работ в составе лицензируемого вида деятельности: 1) ____________________________________________________________________ 2) ____________________________________________________________________ Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Реквизиты документов, перечень которых определяется положением о лицензировании и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.06.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) ┌─┐ │ │ Информацию по вопросам лицензирования прошу направлять в электронной └─┘ форме. ______________________ __________________________ ____________________ (должность заявителя) (подпись) (Ф.И.О.) М.П. "___" _____________ 20__ г.