Приложение к Приказу от 04.09.2008 г № 165

Приложение 3 к Административному регламенту управления Алтайского края по культуре по исполнению государственной функции «Выдача заданий и разрешений на проведение работ по сохранению объектов культурного наследия краевого и местного значения» Образец

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ 
                      О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ РАБОТ 
                     ПО СОХРАНЕНИЮ ОБЪЕКТА КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ 
   на проведение работ по сохранению 
   объекта культурного наследия 
   местного значения: 
             СОГЛАСОВАНО:                              Вх. N 
   _________________________________                   _______________________ 
   _________________________________                     "   "         200_ г. 
   _________________________________                   _______________________ 
   _________________________________ 
        (глава органа местного                         заполняется Управлением 
     самоуправления поселения или 
          городского округа) 
   _________________ Ф.И.О. 
   "__" _____________ 200_ г. 
             Печать 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
              (полное наименование юридического лица с указанием его 
   ___________________________________________________________________________ 
   организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество физического лица, 
   ___________________________________________________________________________ 
                         которое является заказчиком работ) 
   ___________________________________________________________________________ 
                            (указать наименование работ) 
   ___________________________________________________________________________ 
   просит   рассмотреть   документацию   для   выдачи,   продления   действия, 
   возобновления действия разрешения  на  проведение   работ   по   сохранению 
   объекта культурного наследия 
   ___________________________________________________________________________ 
      (нужное подчеркнуть и указать наименование и местонахождение объекта 
   ___________________________________________________________________________ 
                                культурного наследия) 
   ___________________________________________________________________________ 
   Фактический адрес заказчика работ: 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   Почтовый адрес заказчика работ (если он отличается от фактического адреса): 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   Контактная информация (для  уведомления  о  выдаче  (об  отказе  в  выдаче) 
   разрешения на проведение работ по сохранению объекта  культурного  наследия 
   и почтовой отправки) 
   ___________________________________________________________________________ 
   Адрес 
   ___________________________________________________________________________ 
   Телефон 
   ___________________________________________________________________________ 
   Согласен с отправкой разрешения (письма  об  отказе  в  выдаче  разрешения) 
   по почте 
   _______________ (подпись, расшифровка) 
   ___________________________________________________________________________ 
   К  заявлению  прилагаются: (указать  прилагаемые  документы  и   количество 
   экземпляров) 
          Дата 
   "  "        200_ г. 
   _____________________