| 1. Паспорт соискателя гранта
_________________________________________________
(полное наименование соискателя гранта) |
| 1.1. Сокращенное наименование соискателя гранта |
|
| 1.2. Организационно-правовая форма |
|
| 1.3. Дата регистрации |
|
| 1.4. Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц |
|
| 1.5. Основной государственный регистрационный номер |
|
| 1.6. Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
| 1.7. Код причины постановки на учет (КПП) |
|
| 1.8. Номер расчетного счета |
|
| 1.9. Наименование банка |
|
| 1.10. Банковский идентификационный код (БИК) |
|
| 1.11. Номер корреспондентского счета |
|
| 1.12. Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа соискателя гранта |
|
| 1.13. Почтовый адрес |
|
| 1.14. Телефон |
|
| 1.15. Официальный сайт в сети Интернет |
|
| 1.16. Адрес электронной почты |
|
| 1.17. Наименование должности руководителя |
|
| 1.18. Фамилия, имя, отчество руководителя |
|
| 1.19. Численность добровольцев |
|
| 1.20. Общая сумма денежных средств, полученных соискателем гранта в предыдущем году, из них:
- взносы учредителей (участников, членов) |
|
| - гранты и пожертвования юридических лиц |
|
| - пожертвования физических лиц |
|
| - средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов |
|
| - собственные средства соискателя гранта |
|
| 2. Информация о видах деятельности соискателя гранта |
| 2.1. Информация о программе, представленной соискателем гранта на участие в конкурсе |
| 2.1.1. Наименование программы |
|
| 2.1.2. Наименование органа управления соискателя гранта, утвердившего программу |
|
| 2.1.3. Дата утверждения программы |
|
| 2.1.4. Сроки реализации программы |
|
| 2.1.5. Сроки реализации мероприятий программы, для финансового обеспечения которых запрашивается грант |
|
| 2.1.6. Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы |
|
| 2.1.7. Запрашиваемый размер гранта |
|
| 2.1.8. Предполагаемая сумма софинансирования программы |
|
| 3. Краткое описание мероприятий программы, для финансового обеспечения которых запрашивается грант (не более 2 страниц) |
| 4. Смета на реализацию программы |
| N п/п |
Направления расходования средств (указывать конкретно) |
Финансирование (тыс. руб.) |
|
|
за счет гранта |
за счет собственных, привлеченных средств |
| 1. |
Наименование мероприятия, всего, в том числе: |
|
|
|
направление расходов на проведение мероприятий |
|
|
| 2. |
Наименование мероприятия, всего, в том числе: |
|
|
|
направление расходов на проведение мероприятий |
|
|
| 3. |
Оплата коммунальных услуг |
|
|
| 4. |
Возмещение расходов по регистрации соискателя гранта в качестве юридического лица |
|
|
| Итого: |
|
|
| Достоверность информации (в том числе сведений в документах), предоставленной в заявке на участие в конкурсе, подтверждаю.
С условиями конкурса и порядком предоставления гранта ознакомлен и согласен.
____________________________ __________ ___________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, инициалы)
руководителя НКО)
"__" __________ 20__ г. М.П. |