Приложение к Постановлению от 23.03.2017 г № 417 Административный регламент
МКУ "Управление жилищно-коммунального
хозяйства, благоустройства и дорожного
хозяйства Администрации города Бийска"
от кого: _______________________________
наименование юридического лица
________________________________________
или Ф.И.О. физического лица
________________________________________
(серия, номер документа, удостоверяющего
________________________________________
личность, кем и когда выдан);
________________________________________
ИНН; юридический и почтовый адреса;
________________________________________
Ф.И.О. руководителя; телефон
________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать ордер на производство земляных работ _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование объекта)
Земельный участок имеет следующий адрес:
г. Бийск, _________________________________________________________________
(улица, дом либо иные адресные ориентиры)
сроком на ____________ с "___" _________ 20__ г. по "___" ________ 20__ г.,
в соответствии с утвержденной градостроительной документацией _____________
__________________________________________________________________________,
(число, месяц, год)
выполненной проектной организацией ________________________________________
(наименование)
После окончания работ обязуемся произвести необходимые
восстановительные работы, выполнить обратную засыпку траншеи (котлована),
уплотнить грунт засыпки до требуемой плотности, восстановить
благоустройство и дорожные покрытия, ликвидировать нарушения прилегающей
территории, связанные с производством работ.
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем
заявлении сведениями, сообщать в МКУ "Управление жилищно-коммунального
хозяйства, благоустройства и дорожного хозяйства Администрации города
Бийска".
Достоверность представленных сведений и документов, указанных в
приложении, подтверждаю.
Выражаю согласие на обработку персональных данных в порядке,
установленном Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных"
_________________ ___________________________________________
(подпись) (Фамилия, имя, отчество)
М.П. "___" __________ 20__ г.Управляющий делами
И.К.ЮДИН