Приложение к Постановлению от 04.05.2017 г № 225 Административный регламент
Заместителю Главы Администрации,
начальнику управления по
строительству и архитектуре,
ЖКХ и транспорту
__________________________________
от _______________________________
_________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью,
наименование ИП),
проживающего(ей) по адресу
(с индексом): ____________________
__________________________________
Паспорт __________________________
ИНН ______________________________
Конт. телефон ____________________
e-mail: __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения (ордера) на проведение земляных работ
Прошу выдать разрешение (ордер) на проведение земляных работ на
объекте: _________________________________________________________________,
(наименование объекта)
расположенном по адресу: __________________________________________________
(почтовый адрес объекта)
__________________________________________________________________________,
сроком на _________________________________________________________________
При этом сообщаю:
Ответственным исполнителем работ приказом N ___ от "___" ________ 20 г.
назначен __________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
После окончания работ в ____ дневный срок обязуемся произвести
необходимые восстановительные работы, выполнить обратную засыпку траншеи
(котлована), уплотнить грунт засыпки до требуемой плотности, восстановить
благоустройство и дорожные покрытия, ликвидировать нарушения прилегающей
территории, связанные с производством работ.
К заявлению прилагаю:
1) проект производства работ с указанием сроков производства работ,
графика производства работ (при проведении работ более одного месяца),
планируемых мероприятий по сохранности подземных и надземных сетей и
сооружений, расположенных в зоне разрытий, согласованных с соответствующими
эксплуатационными организациями в части методов ведения работ и
утвержденных главным инженером строительной организации;
2) рабочую документацию рабочих проектов (или выкопировку);
3) акт геодезической разбивки трассы инженерных коммуникаций в
графическом виде, выполненный организацией, имеющей лицензию на выполнение
данного вида работ;
4) схему организации движения автотранспорта и пешеходов на период
проведения земляных работ, согласованную с ОГИБДД (в случае производства
земляных работ на проезжей части дорог);
5) копию разрешения на проведение земляных работ на территории объекта
культурного наследия и в охранных зонах объекта культурного наследия в
случаях, предусмотренных федеральными законами при производстве земляных
работ на территории указанных объектов и их охранных зон;
6) гарантийные обязательства по восстановлению нарушенного
благоустройства территории, дорожного покрытия после производства земляных
работ (в случае их нарушения);
7) копия документа, удостоверяющего личность заявителя;
8) календарный график производства работ;
9) соглашение о выполнении работ по восстановлению благоустройства
земельного участка, заключенное между заявителем и собственником (или
уполномоченным им лицом) земельного участка, на территории которого будут
проводиться работы по строительству, реконструкции, ремонту коммуникаций;
10) согласие на обработку персональных данных.
______________________ _______________________
(дата) (подпись)
Примечание: в случае обращения юридического лица, заявление оформляется
на бланке с указанием юридического адреса заявителя и полным именем,
отчеством, фамилией руководителя.