Приложение к Постановлению от 07.06.2017 г № 673 Административный регламент

Форма запроса заявителя

                                             Заведующему архивным отделом
                                            администрации города Белокуриха
                                                    Алтайского края
                                            от_____________________________
                                                      фамилия, имя,
                                            _______________________________
                                              отчество (последнее - при его
                                                    наличии) заявителя
                                           _______________________________,
                                                год и место рождения
                                            проживающего (ей) по адресу____
                                            _______________________________
                                                адрес места жительства
                                            ______________________________,
                                                       гражданство
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать ______________________________________________________________
            (архивную справку архивную выписку архивную копию)
о _________________________________________________________________________
  (изложение существа запроса со сведениями в соответствии с пунктом 2.6
                          настоящего Регламента)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Даю согласие на обработку персональных данных.
"____" _______________ ______ г.                            _______________
                                                                Подпись