Приложение к Решению от 16.12.2016 г № 728

                                   Председателю   комитета   по  социальной
                                   поддержке населения города Барнаула
                                   от _____________________________________
                                   ________________________________________
                                   адрес __________________________________
                                   паспорт: серия _________ N _____________
                                   кем выдан ______________________________
                                   ________________________________________
                                   дата выдачи ____________________________
                                   телефон ________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу назначить единовременную денежную выплату за рождение ___________
    Прошу перечислить единовременную денежную выплату на мой личный счет по
вкладу в __________________________________________________________________
    Счет N ________________________________________________________________
    Подтверждаю  согласие на обработку персональных данных в соответствии с
требованиями  Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных".
    Персональные    данные    предоставляются   для   обработки   с   целью
предоставления единовременной денежной выплаты.
    Согласие  на  обработку персональных данных действует с даты настоящего
согласия  в  течение  всего  срока  предоставления  единовременной денежной
выплаты.
    Согласие  на  обработку  персональных  данных  может  быть  отозвано на
основании письменного заявления в произвольной форме.
    Настоящее  согласие  действует  в  течение  пяти  лет после прекращения
оказания  мер  социальной  поддержки.  По истечении срока действия согласия
персональные данные подлежат уничтожению.
    За  достоверность  предоставленных  документов  и  содержащихся  в  них
сведений  несу  ответственность.  В случае возникновения переплаты обязуюсь
погасить.
    Дата ______________ 20   г.     Подпись заявителя _____________________
    Документы приняты:
    Дата ______________ 20   г.     Регистрационный N _____________________
    Специалист _______________ ____________________________
                 (подпись)        (расшифровка фамилии)
                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
    Заявление   и  документы  для  предоставления  единовременной  денежной
выплаты приняты от ________________________________________________________
    "____" _________ 20___ г.
Регистрационный N _________________ Специалист ____________________________