Приложение к Указу от 27.12.2016 г № 175 Сведение
Начальнику управления социальной защиты населения по _______________________________________ (городу, району) от ____________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) проживающего(ей) по адресу: _______________________________________ _______________________________________ (адрес места жительства (пребывания, фактического проживания): почтовый индекс, наименование города, района, населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) Документ, удостоверяющий личность _______________________________________ (вид, серия, номер документа) выдан _______________________________________ (когда и кем выдан документ) СНИЛС _________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" Прошу назначить ежегодную денежную выплату в соответствии со статьями 23, 24 Федерального закона от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов". Сообщаю сведения об удостоверении о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России" или удостоверении о награждении нагрудным знаком "Почетный донор СССР": ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (вид удостоверения, номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи) Правильность представленных сведений подтверждаю. Обязуюсь в 30-дневный срок извещать управление социальной защиты населения об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты. На обработку представленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью назначения и организации выплаты в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского края, согласен(на). Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена (приема, передачи) моими персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения, необходимые для назначения выплаты. Настоящее согласие действует в течение 5 лет после прекращения оказания мне мер социальной поддержки. По истечении срока действия согласия мои персональные данные подлежат уничтожению. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного в управление социальной защиты населения по ___________________________________________________________________________ (городу, району) Прошу перечислить назначенную сумму (отметить выбранный вариант галочкой):
на мой личный счет, открытый в (филиале, структурном подразделении) кредитной организации: _________________________________________________________________ (наименование кредитной организации) _________________________________________________________________ (БИК, ИНН) _________________________________________________________________ (номер счета заявителя) | |
через организацию федеральной почтовой связи: _________________________________________________________________ (номер организации федеральной почтовой связи) |
К настоящему заявлению прилагаются копии документов на _____ листах. В случае подачи заявления уполномоченным представителем заявителя дополнительно указываются: ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя) ___________________________________________________________________________ (почтовый адрес места его жительства / пребывания / фактического проживания) ___________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, удостоверяющего его личность) ___________________________________________________________________________ (кем выдан документ, удостоверяющий его личность, дата выдачи) ___________________________________________________________________________ (наименование, номер, серия и дата выдачи документа, подтверждающего его полномочия) ___________________________________________________________________________ (сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий его полномочия) "__" ______________ 20__ г. ____________________________________ (подпись заявителя / уполномоченного представителя) Расписку-уведомление получил(а): "__" ______________ 20__ г. ____________________________________ (подпись заявителя / уполномоченного представителя) Документы приняты: в МФЦ: "__" ______________ 20__ г. Регистрационный N __________________ Специалист МФЦ ______________ ____________________________________ (подпись) (расшифровка подписи) в управлении социальной защиты населения: "__" ______________ 20__ г. Регистрационный N __________________ (дата получения пакета документов из МФЦ - при обращении заявителя в МФЦ) Специалист управления ______________ ____________________________________ (подпись) (расшифровка подписи) --------------------------------------------------------------------------- РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ Заявление с приложением документов на _____ листах для назначения ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", гр. ________________________________________________________ принял "__" ______________ 20__ г., рег. N __________________ ___________________________________________________________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество специалиста управления, МФЦ) ПАМЯТКА Получатель ежегодной денежной выплаты несет ответственность за полноту и достоверность сведений, содержащихся в представленных документах. В случае выявления недостоверности данных сведений теряется право на получение ежегодной денежной выплаты.