N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Место рождения | Пол | Гражданство | Адрес места жительства | Документ, удостоверяющий личность | Информация о некорректных сведениях | ||||
Вид документа | Серия и номер документа | Орган, выдавший документ | Дата выдачи документа | |||||||||
наименование | код | |||||||||||
--------------------------------
<1> Для вынужденных переселенцев - адрес места пребывания.
Системный администратор __________________________________________ (наименование КСА ТИК или ИКСРФ) ___________ _________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество)