Приложение к Постановлению от 24.06.2013 г № 330 Форма

Форма заявления о назначении единовременного пособия при всех формах устройства детей, лишившихся родительского попечения, в семьи

                                        В Главное управление образования  и
                                        молодежной политики Алтайского края
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                              (фамилия, имя, отчество)
                                 Заявление
               о назначении единовременного пособия при всех
              формах устройства детей, лишенных родительского
                            попечения, в семьи
    Я, ___________________________________________________________________,
             (фамилия, имя, отчество и статус заявителя (мать,
                         отец, лицо их заменяющее)
сведения   о   месте    жительства,   месте   пребывания   (указываются  на
основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию (если
предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного
                  пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
адрес фактического проживания: ____________________________________________
__________________________________________________________________________,
 (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного
               пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
сведения    о    документе,   удостоверяющем    личность   (вид  документа,
удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата
его   выдачи),   указываются   в   соответствии  с  реквизитами  документа,
удостоверяющего личность: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
сведения  о реквизитах счета (указываются  в  случае  перечисления  пособия
на личный счет лица, имеющего право на получение пособия):
__________________________________________________________________________,
    (наименование организации, в которую будет перечислено пособие)
БИК (банковский идентификационный код) ____________________________________
ИНН (идентификационный номер налогоплательщика) ___________________________
КПП (код причины постановки на учет в налоговом органе) ___________________
Номер счета лица _________________________________________________________,
номер почтового отделения (указывается в случае получения пособия  почтовым
переводом) _______________________________________________________________,
в случае подачи  заявления  через  законного  представителя или  доверенное
лицо: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
   (фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства (пребывания,
   фактического проживания) законного представителя (доверенного лица),
 наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность законного
    представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей
  документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного
     лица), и дате его выдачи, наименование, номер и серия документа,
  подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица),
   сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия
      законного представителя (доверенного лица), и дате его выдачи)
    Указанные  сведения  подтверждаются подписью лица, подающего заявление,
с проставлением даты заполнения заявления.
    Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	2	3
1.	Документ о передаче ребенка на воспитание в семью (копия)
Дополнительно представляю:
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Сумму пособия, выплаченную мне вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения пособия или его размер, обязуюсь возместить.
Даю согласие на обработку всех указанных мной персональных данных.

                                           "____" _________________ 20   г.
                                           ________________________________
                                                  (подпись заявителя)