Приложение к Постановлению от 01.10.2012 г № 2021

        Выписка из истории развития ребенка для направления на ПМПК
Ребенок ___________________________________________________________________
                                     (Ф.И.О.)
Дата рождения "___" ______________ _______ г.
Адрес постоянного места жительства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Причины направления на ПМПК
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез жизни:
Наследственная отягощенность ______________________________________________
(указать  наличие  наследственных  заболеваний  в  семье,  вредные привычки
родителей: алкоголизм, наркомания, др.)
Особенности беременности матери
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с  указанием  заболеваний матери во время беременности, наличия токсикоза,
угрозы выкидыша и на каком сроке)
Роды: срочные, преждевременные, стремительные, кесарево сечение, стимуляция
в родах (нужное подчеркнуть);
Наличие внутриутробных  инфекций у матери (ЦВМ, токсоплазмоз, герпес, иные)
__________________________________________________________________________,
Оценка по шкале Апгар при рождении ________ баллов.
Перинатальные заболевания и состояния ребенка
___________________________________________________________________________
Психомоторное  развитие:  начал  держать  голову  с _____, ползать с _____,
ходить с ______________
Речевое  развитие:  гуление с _______, лепет ______, первые слова ________,
фразовая речь __________
Перенесенные заболевания:
___________________________________________________________________________
Соматическое состояние ребенка на момент обследования _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" ______________    ___________________________________
  (Дата заполнения)     (Подпись врача-педиатра)       М.П.