Приложение к Постановлению от 01.10.2012 г № 2022

                                 Директору
                                 __________________________________________
                                 (наименование образовательного учреждения)
                                 __________________________________________
                                        (Фамилия, И.О. директора)
                                 __________________________________________
                                     (Фамилия, имя, отчество родителя)
                                 Место регистрации:
                                 Телефон:
                                 Паспорт: серия ______ N __________________
                                 Выдан ____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего ребенка (сына, дочь) ________________________________
                                              (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
                     (дата рождения, место проживания)
________________________________ в ______ специальный (коррекционный) класс
Вашей школы.
Окончил(а) ______ классов школы N _________. Изучал(а) ______________ язык.
                (При зачислении в 1-й класс не заполняется)
С  уставом,  лицензией  на  право  ведения образовательной деятельности, со
свидетельством  о государственной аккредитации образовательного учреждения,
образовательными  программами,  реализуемыми  образовательным  учреждением,
ознакомлен(а).  Настоящим  даю  согласие  на  обработку персональных данных
моего ребенка ____________________________________________________________.
                                           (Ф.И.О.)
__________________                          "___" _______________ 20__ года
    (подпись)