Приложение к Приказу от 27.07.2012 г № 75
Начальнику управления природных
ресурсов и охраны окружающей среды
Алтайского края
Заявление (образец)
об утверждении проектов округов и зон санитарной охраны водных объектов
Полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма, адрес
регистрации юридического лица, адрес (место нахождения) постоянно
действующего исполнительного органа (в случае отсутствия - иного органа или
лица, имеющих право действовать от имени юридического лица без
доверенности), номера контактных телефонов - для юридического лица:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего
личность, номера контактных телефонов - для физического лица:
___________________________________________________________________________
Прошу рассмотреть прилагаемые материалы и утвердить проект:
___________________________________________________________________________
Наименование и место расположения водного объекта:
___________________________________________________________________________
Сведения о наличии документа на право пользования водным объектом с
указанием вида и срока водопользования:
___________________________________________________________________________
Приложение:
1) копии учредительных документов - для юридического лица на ___ л.;
2) копия документа, удостоверяющего личность заявителя, - для
физического лица на ___ л.;
3) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий
от имени заявителя, если с заявлением обращается его представитель, на ___
л.;
4) соответствующий санитарным правилам и нормам проект округа и зон
санитарной охраны водного объекта, используемого в лечебных целях, либо
проект зон санитарной охраны водного объекта, используемого для питьевого и
хозяйственно-бытового водоснабжения, на ___ л., в 5 экз.;
5) ходатайство администрации городского округа или муниципального
района, на территории которого предполагается установить округ и (или) зоны
санитарной охраны водного объекта, о возможности организации зон санитарной
охраны и выполнения режима использования территории в границах указанных в
проекте поясов на ___ л.;
6) иные документы по усмотрению заявителя на ___ л.
Достоверность информации, представленной в заявлении и прилагаемых
документах, подтверждаю.
Дата ____________________ Ф.И.О.
(подпись)
Исполнитель (Ф.И.О.) ________________ (указывается по усмотрению заявителя)
Контактный телефон __________________ (указывается по усмотрению заявителя)