Приложение к Постановлению от 12.07.2012 г № 363

                             Кому: ________________________________________
                                (уполномоченный на выдачу разрешения орган)
                           от кого: _______________________________________
                                           наименование юридического лица -
                                                      установщик),
                                   ________________________________________
                                        планирующего осуществлять установку
                                            наружной рекламной конструкции,
                                   ________________________________________
                                      капитальный ремонт или реконструкцию;
                                   ________________________________________
                                        ИНН; юридический и почтовый адреса;
                                   ________________________________________
                                   Ф.И.О. руководителя; телефон; банковские
                                   ________________________________________
                                        реквизиты (наименование банка, р/с,
                                                                  к/с, БИК)

                                 Заявление
                 о продлении срока действия разрешения на
                 установку наружной рекламной конструкции
    Прошу продлить разрешение на установку наружной  рекламной  конструкции
от "___" ____________ 20___ г. N ____________
___________________________________________________________________________
                          (наименование объекта)
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
                                 (город, район, улица, номер участка)
сроком на ____________________________ месяца(ев).
установка  наружной   рекламной  конструкции   (реконструкция,  капитальный
ремонт) будет осуществляться на основании _________________________________
                                              (наименование документа)
от "____" ____________________г.  N ______________________________________.
    Право на пользование землей закреплено _______________________________.
                                              (наименование документа)
    Контроль за установкой наружной рекламной конструкции в соответствии  с
договором от "___" _________________ г. N ______________ будет осуществлять
___________________________________________________________________________
               (наименование организации, ИНН, юридический и
___________________________________________________________________________
     почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские
__________________________________________________________________________,
              реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
право  выполнения   функций  установщика  наружной  рекламной   конструкции
закреплено ________________________________________________________________
           (наименование документа и организации, его выдавшей)
N ____________ от "___" ___________________ г.
Обязуюсь  обо   всех   изменениях,  связанных  с  приведенными  в настоящем
заявлении сведениями, сообщать в __________________________________________
                                  (наименование уполномоченного органа)
____________________  _________________   __________________
   (должность)            (подпись)           (Ф.И.О.)
"___"______________20_____ г.
М.П.