Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 1806

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                            ┌─────────┐                  │
│                   Специальное разрешение N │         │                  │
│                                            └─────────┘                  │
│         на перевозку опасных грузов автомобильным транспортом по        │
│       автомобильным дорогам муниципального образования город Бийск      │
├─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┤
│Наименование перевозчика │                                               │
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Местонахождение          │                                               │
│перевозчика              │                                               │
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Класс,     номер     ООН,│                                               │
│наименование  и  описание│                                               │
│опасного           груза,│                                               │
│разрешенного к перевозке │                                               │
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Тип,     марка,    модель│                                               │
│транспортного средства   │                                               │
├─────────────────────────┼────────────────┬─────────────┬────────────────┤
│Регистрационные номера   │                │Срок действия│с _____________ │
├─────────────────────────┼────────────────┤разрешения   │по ____________ │
│автомобиля               │                │             │                │
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│полуприцепа              │                │Количество   │                │
├─────────────────────────┼────────────────┤разрешенных  │                │
│прицепа                  │                │поездок      │                │
├─────────────────────────┼────────────────┴─────────────┴────────────────┤
│Адрес      и      телефон│                                               │
│грузоотправителя         │                                               │
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Адрес      и      телефон│                                               │
│грузополучателя          │                                               │
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│Маршрут перевозки        │                                               │
├─────────────────────────┴────┬──────────────────────────────────────────┤
│Адреса  промежуточных  пунктов│                                          │
│маршрута перевозки и  телефоны│                                          │
│аварийной службы              │                                          │
├──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Места стоянок                 │                                          │
├──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Места заправок топливом       │                                          │
├──────────────────────────────┴──────┬───────────────────────────────────┤
│Начальник МКУ "Управление ЖКХ, Б и ДХ│                                   │
│Администрации города Бийска", подпись│                                   │
│и дата выдачи разрешения             │                                   │
└─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
Оборотная сторона специального разрешения
Особые условия действия специального разрешения	Отметки МКУ "Управление ЖКХ, Б и ДХ Администрации города Бийска"






Ограничения
Управляющий делами
И.К.ЮДИН