Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 1809

РАЗРЕШЕНИЕ N
на захоронение (подзахоронение)

На кладбище ____________________________
Ф.И.О. умершего ________________________
________________________________________
Св-во о смерти N _______________________
На месте рядом с ранее произведенным
захоронением близкого родственника
Ф.И.О. _________________________________
________________________________________
Ф.И.О. заявителя _______________________
________________________________________
Осмотр смотрителем _____________________
________________________________________
Решение уполномоченного органа
________________________________________
________________________________________
Должность, Ф.И.О., подпись
"___" _________ 20___ г.