Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 1809

                                     МКУ  "Управление жилищно-коммунального
                                     хозяйства, благоустройства и дорожного
                                     хозяйства Администрации города Бийска"
                                     от кого: _____________________________
                                              _____________________________
                                                    Ф.И.О. физического лица
                                              _____________________________
                                                   (серия, номер документа,
                                                  удостоверяющего личность,
                                              _____________________________
                                                         кем и когда выдан)
                                              _____________________________
                                                             почтовый адрес
                                              _____________________________
                                              _____________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  Вас  выдать  свидетельство  на резервирование земельного участка
под  захоронение,  под семейное (родовое)  захоронение - нужное подчеркнуть
___________________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
    Предполагаемое месторасположение земельного участка ___________________
___________________________________________________________________________
Площадь участка ___________________________________________________________
Прилагаю копии документов:
    1. Копия паспорта.
    2. Копия доверенности (при обращении представителя).
За правильность сведений несу полную ответственность.
Даю согласие на обработку персональных данных.
(для физического лица)
"___" ________ 20__ г. Подпись ________ / ________________________________/
                                              (должность, Ф.И.О.)
Рег. N ______
Свидетельство на  резервирование земельного участка под захоронение получил
________________________________/ ___________________________/
        Подпись                               Ф.И.О.
"___" ___________ 20___  г.
Управляющий делами
И.К.ЮДИН