Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 1809
МКУ "Управление жилищно-коммунального
хозяйства, благоустройства и дорожного
хозяйства Администрации города Бийска"
от кого: _____________________________
наименование юридического лица
______________________________
или Ф.И.О. физического лица
______________________________
(серия, номер документа,
удостоверяющего личность,
______________________________
кем и когда выдан)
______________________________
ИНН; юридический и почтовый
адреса;
______________________________
Ф.И.О. руководителя; телефон
______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вашего разрешения на выделение участка земли для одиночного
захоронения умершего(ей)___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _____________________ Дата смерти ______________________
Свид-во о смерти: серия _____ N ______ Дата выдачи "___" ______ 20__ г.
на _____________________________ кладбище.
Прилагаю копии документов:
1. Копия свидетельства о смерти (с приложением подлинника для сверки);
2. Если личность не установлена: копия документа, подтверждающего
согласие органов внутренних дел на погребение умершего (ей) (с приложением
подлинника для сверки);
3. Копия справки о кремации (с приложением подлинника для сверки) - при
захоронении урны с прахом.
За правильность сведений несу полную ответственность.
Даю согласие на обработку персональных данных.
______________________________________________
(для физического лица)
"___" ____________ 20__ г. Подпись ________ /_____________________________/
(должность Ф.И.О.)
Рег. N ______Управляющий делами
И.К.ЮДИН