Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 1808

                      СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N ______
              на осуществление перевозок тяжеловесных и (или)
         крупногабаритных грузов по автомобильным дорогам местного
        значения городского округа и не проходящим по автомобильным
         дорогам федерального, регионального или межмуниципального
               значения, участкам таких автомобильных дорог
Вид перевозки местная.
Вид разрешения (разовая, на срок) _________________________________________
Разрешено выполнить _____________ поездок в период с _________ по _________
по маршруту: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Категория груза ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)
___________________________________________________________________________
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:
___________________________________________________________________________
Наименование, адрес и телефон получателя груза:
___________________________________________________________________________
Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
___________________________________________________________________________
Параметры транспортного средства:
полная масса с грузом _________________ т, в т.ч.: масса тягача ________ т,
масса прицепа (полуприцепа) __________ т
расстояние  между  осями  1___2___3___4___5___6___7___8___9   и   т.д.,   м
нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___, т
габариты: длина ____ м, ширина ___ м, высота ___ м
Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)
___________________________________________________________________________
Особые условия движения ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Разрешение  выдано:  МКУ  "Управление  жилищно-коммунального хозяйства,
         благоустройства и дорожного хозяйства Администрации города Бийска"
_____________________
      (должность)
____________________________   ______________________
       (Фамилия, И.О.)                 (Подпись)      М.П.
"___" _____________ 20___ г.
    Организации,  согласовавшие  перевозку (указать организации, с которыми
согласована  перевозка, и рекомендованный согласователем  режим  движения):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
    А.  С  основными  положениями  и  требованиями  Инструкции по перевозке
крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам
Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:
водитель(и) основного тягача ______________________________________________
                                        (фамилия, инициалы, подпись)
лицо, сопровождающее груз _________________________________________________
                                        (фамилия, инициалы, подпись)
    Б.  Транспортное  средство  осмотрено представителем перевозчика груза,
который  удостоверяет,  что  оно соответствует требованиям Правил дорожного
движения  и  Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов
автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.
_________________
   (должность)
____________________________   ______________________
    (Фамилия, И.О.)                    (Подпись)     М.П.
"___" _____________ 20___ г.
    Без  пропуска,  выданного  ГИБДД, и заполнения пунктов А и Б разрешение
не действительно!
Управляющий делами
И.К.ЮДИН