Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 1808
МКУ "Управление жилищно-коммунального
хозяйства, благоустройства и дорожного
хозяйства Администрации города Бийска"
от кого:______________________________
(Ф.И.О. заявителя физического лица или
______________________________________
наименование юридического лица,
______________________________________
______________________________________
юридический и почтовый адреса;
______________________________________
Ф.И.О. руководителя; телефон
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на осуществление перевозок
тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по автомобильным
дорогам местного значения городского округа и не проходящим по
автомобильным дорогам федерального, регионального или
межмуниципального значения, участкам таких автомобильных дорог
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит
маршрут)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид необходимого разрешения:
разовое на ___________________ перевозок по маршруту с _________ по _______
на срок с ____________ по _________________ без ограничения числа перевозок
Категория груза ______ Характеристика груза _______________________________
(наименование, габариты, масса)
Параметры автопоезда:
состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)
___________________________________________________________________________
расстояние между осями 1 __2 __3 __4 __5 __6 __7 __8 __9 и т.д., м
нагрузка на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ т
полная масса ______________ м
габариты: длина ________ м, ширина ________ м, высота ________ м
радиус поворота с грузом ________________ м
Предполагаемая скорость движения автопоезда ____________ км/ч
Вид сопровождения _____________________________________________________
Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств
категории 2).
Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства,
количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение
нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного
распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена
к заявке отдельно).
Даю согласие на обработку персональных данных.
(для физического лица)
Должность и фамилия перевозчика ___________________________________________
груза, подавшего заявку ___________________________________________________
М.П.
Дата подачи заявки "___" _____________ 20___ г.Управляющий делами
И.К.ЮДИН