Приложение к Приказу от 20.04.2012 г № 25
ХОДАТАЙСТВО
о награждении _____________________________________________________________
(наименование формы поощрения)
1. Фамилия, имя, отчество лица, представляемого к награждению _____________
___________________________________________________________________________
2. Должность, место работы (службы) _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол ___________________
4. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, город, район, поселок, село, деревня)
6. Образование ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год
окончания)
7. Учебная степень, учебное звание ________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Какими наградами награжден(а) ранее, даты награждений __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Домашний адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Паспорт серия _____ N _______ выдан ___________________________________
_____________________________________________________"_____"_______________
11. ИНН ___________________________________________________________________
12. Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования
N _________________________________________________________________________
13. Общий стаж работы _____________________________________________________
14. Стаж работы в отрасли _________________________________________________
15. Стаж работы в данном коллективе _______________________________________
16. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу):
16. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу):
| Месяц и год |
Должность с указанием
организации |
Местонахождение организации |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к
поощрению _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Кандидатура к награждению рекомендована ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа, инициирующего ходатайство, место его нахождения)
________________________________ _____________________________
(должность руководителя органа, (подпись, фамилия, имя,
инициирующего ходатайство) отчество руководителя)
М.П.
Согласовано (отказано в согласовании) (нужное подчеркнуть) ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(в случае отказа в согласовании указывается мотивировка)