Приложение к Постановлению от 17.04.2012 г № 923 Административный регламент

Заявление на выплату компенсации стоимости единого проездного билета

                                     МКУ "Управление по работе с населением
                                               Администрации города Бийска"
                               ____________________________________________
                               Ф.И.О. Заявителя полностью
                               Категория __________________________________
                               Дата рождения ______________________________
                               Регистрация по месту жительства ____________
                               ____________________________________________
                               Адрес фактического проживания ______________
                               ____________________________________________
                               паспорт: серия ___ номер _______ дата выдачи
                               ____________________________________________
                               кем выдан __________________________________
                               телефон ____________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу компенсировать мне стоимость ЕПБ за _________________ 2012 года.
                                                  (месяц)
    Выплату прошу производить в ___________________________________________
лицевой счет ______________________________________________________________
Даю согласие на использование моих персональных данных.
"___" __________ 2012 г.          _________________________________________
                                              подпись заявителя
___________________________       _________________________________________
N отделения связи, телефон         подпись и фамилия принявшего заявление
"___" __________ 2012 г.

Управляющий делами
И.К.ЮДИН