Приложение к Постановлению от 17.04.2012 г № 924 Административный регламент

Заявление на выплату компенсации разницы в стоимости единого проездного билета

                               МКУ "Управление по работе с населением
                               Администрации города Бийска"
                               ____________________________________________
                               Ф.И.О. Заявителя полностью
                               Категория __________________________________
                               Дата рождения ______________________________
                               Регистрация по месту жительства ____________
                               ____________________________________________
                               Адрес фактического проживания ______________
                               ____________________________________________
                               паспорт: серия ___ номер _______ дата выдачи
                               ____________________________________________
                               кем выдан __________________________________
                               телефон ____________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу компенсировать мне разницу стоимости ЕПБ за __________ 2012 года.
                                                       (месяц)
    Выплату прошу производить в ___________________________________________
лицевой счет ______________________________________________________________
Даю согласие на использование моих персональных данных.
"___" __________ 2012 г.            _______________________________________
                                               подпись заявителя
___________________________         _______________________________________
N отделения связи, телефон          подпись и фамилия принявшего заявление
"___" __________ 2012 г.

Управляющий делами
И.К.ЮДИН