Приложение к Постановлению от 22.03.2012 г № 391 Порядок
Главе администрации города (Ф.И.О.)
от _______________ N __________
ЗАЯВКА
на размещение заказа (печатается на бланке организации)
1. Основание для размещения заказа: ___________________________________
2. Указание о размещении заказа у субъектов малого предпринимательства
(да/нет): _____________________________________
3. Муниципальный или иной заказчик: ___________________________________
(полное наименование)
3.1. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) заказчика:
__________________________________
4. Место нахождения: __________________________________________________
5. Почтовый адрес: ____________________________________________________
6. Телефон: ______________ факс: _______________ e-mail: ______________
7. Ф.И.О. должностного лица, ответственного за взаимодействие с
уполномоченным органом, с указанием занимаемой должности: _________________
___________________________________________________________________________
(указывается полностью)
8. Контактный телефон должностного лица, ответственного за
взаимодействие с уполномоченным органом: __________________________________
9. Предмет контракта на поставку товаров, выполнение работ, оказание
услуг: ____________________________________________________________________
10. Наименование группы в соответствии с номенклатурой товаров, работ,
услуг для нужд заказчиков, утвержденной федеральным органом исполнительной
власти, осуществляющим нормативное правовое регулирование в сфере
размещения заказов: _______________________________________________________
10.1. Код вида поставки товара, выполнения работ, оказания услуг по
Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности, продукции
и услуг (ОКДП): ___________________________________________________________
11. Начальная (максимальная) цена муниципального контракта или
гражданско-правового договора бюджетного учреждения: ______________________
12. Источник финансирования: __________________________________________
13. Предлагаемая форма размещения заказа: _____________________________
14. Требования к лицам, осуществляющим поставки товаров, выполнение
работ, оказание услуг, являющихся предметом торгов, со ссылкой на
нормативный акт, устанавливающий такие требования: ________________________
15. Указание на документы, подтверждающие соответствие товара, работ,
услуг, являющихся предметом торгов, требованиям, установленным
законодательством Российской Федерации (в случае, если такие требования
предусмотрены действующим законодательством), с указанием на нормативный
правовой акт, устанавливающий такие требования: ___________________________
16. Размер обеспечения заявки на участие в открытом конкурсе (открытом
аукционе в электронной форме) в случае установления требования обеспечения
заявки на участие в торгах: _______________________________________________
17. Размер обеспечения исполнения муниципального контракта или
гражданско-правового договора бюджетного учреждения в случае установления
требования такого обеспечения: ____________________________________________
18. Предложение о предоставлении в отношении предлагаемой цены
контракта или гражданско-правового договора бюджетного учреждения
преимуществ осуществляющим производство товаров, выполнение работ, оказание
услуг учреждениям и предприятиям уголовно-исполнительной системы и (или)
организациям инвалидов в соответствии с Перечнем товаров, работ, услуг,
установленным Правительством Российской Федерации.
19. Банковские реквизиты заказчика, по которым осуществляется
перечисление суммы залога денежных средств (в случае выбора участником
размещения заказа данного способа обеспечения исполнения контракта):
__________________________________________________________________________.
Должность И.О. Фамилия руководителя или
лица, исполняющего его обязанности
М.П.