Приложение к Постановлению от 01.02.2012 г № 102

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ
                 О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ ЧАСТИ СТОИМОСТИ
                          ЕДИНОГО ПРОЕЗДНОГО БИЛЕТА
                                        В Администрацию города Новоалтайска
                                        от
                                        ___________________________________
                                              (фамилия, имя, отчество)
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                            (место регистрации: почтовый
                                              индекс, город, улица, дом,
                                                   корпус, квартира)
                                        Номер контактного телефона: _______
                                        Паспорт: __________________________
                                        ___________________________________
                                             (серия, номер, кем выдан,
                                                    дата выдачи)
                                        Дата рождения: ____________________
                                                       (число, месяц, год)
    Прошу предоставить компенсацию части стоимости ЕПБ в размере 200 рублей
за ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ месяц.
    Компенсацию прошу перечислить на лицевой счет
N _________________________________________________________________________
в отделение Сбербанка N __________________________________________________.
    Достоверность     сообщаемых   сведений   подтверждаю.   На   обработку
предоставленных  персональных  данных  путем  их   сбора,   систематизации,
накопления и хранения, уточнения  (обновления,  изменения),  использования,
распространения (в том числе передачи) с целью оказания социальной  помощи,
в   порядке,   установленном    нормами    действующего   законодательства,
согласен(на).
    Срок,  в  течение  которого  действует  согласие  на   обработку   моих
персональных данных, - со дня подачи настоящего заявления до дня  окончания
оказания социальной помощи или отзыва согласия в письменной форме.
"__" _____________ 20__ года                           ____________________
                                                       (подпись заявителя)