Приложение к Постановлению от 30.01.2012 г № 86

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ
                         ОБ ОКАЗАНИИ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
                                        В Администрацию города Новоалтайска
                                        от
                                        ___________________________________
                                              (фамилия, имя, отчество)
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
                                            (место регистрации: почтовый
                                              индекс, город, улица, дом,
                                                   корпус, квартира)
                                        Номер контактного телефона: _______
                                        Паспорт: __________________________
                                        ___________________________________
                                             (серия, номер, кем выдан,
                                                    дата выдачи)
                                        Дата рождения: ____________________
                                                       (число, месяц, год)
    Прошу оказать материальную помощь _____________________________________
                                         (указывается причина обращения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Достоверность     сообщаемых   сведений   подтверждаю.   На   обработку
предоставленных  персональных  данных  путем  их   сбора,   систематизации,
накопления и хранения, уточнения  (обновления,  изменения),  использования,
распространения (в том числе передачи) с целью оказания  социальной  помощи
в   порядке,   установленном    нормами    действующего   законодательства,
согласен(на).
    Срок,  в  течение  которого  действует  согласие  на   обработку   моих
персональных данных, - со дня подачи настоящего заявления до дня  окончания
оказания социальной помощи или отзыва согласия в письменной форме.
"__" _____________ 20__ года                           ____________________
                                                       (подпись заявителя)