Приложение к Постановлению от 12.01.2012 г № 7
Управление по строительству и
архитектуре, ЖКХ и транспорту
администрации городского округа
ЗАТО Сибирский Алтайского края
_______________________________
(наименование органа местного
_______________________________
самоуправления муниципального
образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
___________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо собственник жилого помещения,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание: Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ____________________________________
(указывается полный адрес:
___________________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,
___________________________________________________________________________
улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж))
Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
__________________________________________ жилого помещения, занимаемого на
и перепланировку - нужное указать)
основании _________________________________________________________________
(права собственности, договора найма - нужное указать)
___________________________________________________________________________
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ______________ г.
по "___" _______________ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с 9-00 до 17-00 часов
в рабочие дни.
Обязуюсь:
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) |
Подпись |
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
___________________________________________________________________________
переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение
___________________________________________________________________________
(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________ на ____ листах;
2) план перепланировки жилого помещения на ____ листах;
3) копия технического паспорта перепланируемого жилого помещения
на ____ листах;
___________________________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
_____________ __________________ ______________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
_____________ __________________ ______________________________________
--------------------------------
При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___" _______________________ г.
________________________________
Входящий номер регистрации заявления "___" _______________________ г.
________________________________
Выдана расписка в получении документов "___" _______________________ г.
________________________________
Расписку получил ________________________________
(подпись заявителя)
______________________________________ ________________________________
______________________________________ ________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего заявление)