Приложение к Приказу от 23.12.2011 г № 119 Заявление
Заявление сельскохозяйственного товаропроизводителя о предоставлении государственной поддержки Из краевого бюджета
┌────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────┐ │Наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя -│ │ │получателя субсидии ____________________________________│ │ │ (вид субсидии) │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤ │Юридический/почтовый адрес │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤ │Фамилия, имя, отчество руководителя организации,│ │ │контактный телефон │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤ │Средняя численность работающих с начала текущего года на│ │ │последнюю отчетную дату, человек │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤ │Среднемесячная заработная плата (доход) одного│ │ │работающего с начала текущего года, рублей │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤ │Дата и номер соглашения, заключенного с Главным│ │ │управлением сельского хозяйства Алтайского края │ │ └────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────┘
Заявитель подтверждает:
достоверность информации, содержащейся в заявлении и прилагаемых к нему документах;
обязанность возврата полученной субсидии в краевой бюджет в течение 30 календарных дней с даты выявления недостоверной информации, повлекшей необоснованное предоставление государственной поддержки;
тот факт, что не находится в процессе банкротства и (или) ликвидации.
Заявитель не возражает против доступа к представленным им документам третьих лиц, участвующих в их экспертизе.
ИНН КПП БИК ОКАТО
Номер расчетного счета
Наименование банка
Номер корреспондирующего счета
Руководитель организации -
получателя субсидии ___________________ Ф.И.О.
(подпись)
Главный бухгалтер организации -
получателя субсидии ___________________ Ф.И.О.
(подпись)
М.П. "____" ___________ 20__ г.