Приложение к Постановлению от 14.12.2011 г № 2819

                           ЗАЯВКА НА РАЗМЕЩЕНИЕ ЗАКАЗА
                         (ПЕЧАТАЕТСЯ НА БЛАНКЕ ЗАКАЗЧИКА)
    1. Заказчик: __________________________________________________________
                                     (полное наименование)
    2. Место нахождения: __________________________________________________
    3. Почтовый адрес: ____________________________________________________
    4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) заказчика: _________
    5. Телефон: ____________ факс: _______________ e-mail: ________________
    6. Ф.И.О.   должностного   лица,  ответственного  за  взаимодействие  с
уполномоченным органом, с указанием занимаемой должности: _________________
___________________________________________________________________________
                           (указывается полностью)
    7. Контактный    телефон    должностного   лица,    ответственного   за
взаимодействие с уполномоченным органом: __________________________________
    8. Предмет контракта или гражданско-правового  договора  муниципального
бюджетного учреждения  на  поставку  товаров,  выполнение  работ,  оказание
услуг: ____________________________________________________________________
    9. Указание о размещении заказа у субъектов малого  предпринимательства
(да/нет): _________________________________________________________________
    10.  Наименование группы в соответствии с номенклатурой товаров, работ,
услуг  для нужд заказчиков, утвержденной федеральным органом исполнительной
власти,   осуществляющим   нормативное   правовое   регулирование  в  сфере
размещения заказов: _______________________________________________________
    11.  Код  вида  поставки  товара,  выполнения  работ, оказания услуг по
Общероссийскому  классификатору видов экономической деятельности, продукции
и услуг (ОКДП): ___________________________________________________________
    12.   Начальная   (максимальная)   цена  муниципального  контракта  или
гражданско-правового   договора   муниципального   бюджетного   учреждения:
___________________________________________________________________________
    13. Обоснование   начальной   (максимальной)   цены    контракта    или
гражданско-правового договора муниципального бюджетного учреждения:
___________________________________________________________________________
    14. Источник финансирования: __________________________________________
    15. Предлагаемый способ размещения заказа: ____________________________
    16.  Требования  к  лицам,  осуществляющим поставки товаров, выполнение
работ,   оказание   услуг,  являющихся  предметом  торгов,  со  ссылкой  на
нормативный акт, устанавливающий такие требования: ________________________
___________________________________________________________________________
    17.  Указание  на документы, подтверждающие соответствие товара, работ,
услуг,    являющихся    предметом    торгов,   требованиям,   установленным
законодательством Российской Федерации (в  случае,  если  такие  требования
предусмотрены действующим законодательством), с  указанием  на  нормативный
правовой акт, устанавливающий такие требования: ___________________________
    18.  Размер обеспечения заявки на участие в открытом конкурсе (открытом
аукционе  в электронной форме) в случае установления требования обеспечения
заявки на участие в торгах: _______________________________________________
    19.   Размер   обеспечения   исполнения  муниципального  контракта  или
гражданско-правового договора муниципального бюджетного учреждения в случае
установления требования такого обеспечения: _______________________________
    20.   Банковские   реквизиты   заказчика,   по  которым  осуществляется
перечисление  суммы  залога  денежных  средств  (в случае выбора участником
размещения   заказа  данного  способа  обеспечения  исполнения  контракта):
___________________________________________________________________________
    21.   Предложение   о  предоставлении  в  отношении  предлагаемой  цены
контракта   или  гражданско-правового  договора  муниципального  бюджетного
учреждения  преимуществ  осуществляющим  производство  товаров,  выполнение
работ,  оказание  услуг  учреждениям и предприятиям уголовно-исполнительной
системы  и (или) организациям инвалидов, в соответствии с Перечнем товаров,
работ,    услуг,   установленным   Правительством   Российской   Федерации:
___________________________________________________________________________
    22.  Ф.И.О.  должностных лиц заказчика с указанием занимаемой должности
для  включения  в  состав  Единой  (конкурсной,  аукционной,  котировочной)
комиссии: _________________________________________________________________
Должность руководителя                                          И.О.Фамилия
    М.П.