Приложение к Постановлению от 01.12.2011 г № 1475 Административный регламент

                                     Главе города Белокурихи_______________
                                     Заявитель: ___________________________
                                     Ф.И.О. руководителя: _________________
                                     Юридический адрес: ___________________
                                     ______________________________________
                                     Почтовый адрес: ______________________
                                     ______________________________________
                                     Телефон/факс/e-mail: _________________
                                     Банковские реквизиты: ________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции.

Местоположение установки рекламной конструкции
Характеристика места установки рекламной конструкции	(тротуар, газон; стена или крыша здания или сооружения; ограждение и т.п.)
Тип рекламной конструкции	(щит, настенное панно, крышная установка и т.п.)		Наличие подсветки
Габаритные размеры рекламной плоскости, м		Количество плоскостей
Общая площадь рекламного изображения, кв. м
Собственник недвижимого имущества места присоединения рекламной конструкции

Согласование территориального размещения рекламной конструкции будет выполнено отделом архитектуры и градостроительства администрации города/самостоятельно (нужное подчеркнуть)

"____" __________ 201__ г.       __________________________________
                                       подпись заявителя
                                M.П. (для юридических лиц
                                и индивидуальных предпринимателей)