Приложение к Постановлению от 08.11.2011 г № 2431

                                  АНКЕТА
            УЧАСТНИКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО КОНКУРСА "ЛУЧШИЙ ВРАЧ
          И ЛУЧШИЙ МЕДИЦИНСКИЙ РАБОТНИК СО СРЕДНИМ ОБРАЗОВАНИЕМ
                     МУНИЦИПАЛЬНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ"
    1. Какое лечебно-профилактическое отделение Вы представляете
___________________________________________________________________________
    2. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
___________________________________________________________________________
    3. Дата рождения ______________________________________________________
    4. Место работы и занимаемая должность ________________________________
___________________________________________________________________________
    5. Образование ________________________________________________________
              (наименование образовательного учреждения, год его окончания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                        (специальность по диплому)
    6. Общий медицинский стаж _____________________________________________
    7. Стаж работы по занимаемой должности ________________________________
    8. Квалификационная категория (какая,  по  какой  специальности,  когда
присвоена) ________________________________________________________________
    9. Повышение квалификации за последние  5  лет  (когда,  где,  название
цикла) ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    10. Наличие наград, Почетных званий ___________________________________
___________________________________________________________________________
    11. Являетесь ли Вы членом сестринской ассоциации? да
                             нет
Если да, укажите название ассоциации: _____________________________________
___________________________________________________________________________
    Дата заполнения ________________    Личная подпись _________________