Приложение к Приказу от 01.11.2011 г № 3791

Бланк органа опеки и попечительства Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем <*> Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________ Дата рождения: ____________________________________________________________ Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________ Дата рождения: ____________________________________________________________ Адрес (место жительства, индекс) __________________________________________ ___________________________________________________________________________ Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к усыновлению (удочерению), характерологические особенности кандидатов в усыновители; при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение)). Образование и профессиональная деятельность _______________________________ ___________________________________________________________________________ Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению))______________________ Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе) ________________________________________________________________ Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью ___________________________ Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление (удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии) ___________________________________________________________________________ Заключение о возможности / невозможности граждан __________________________ ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. заявителя(ей)) быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители): _________. _________________________________ ____________________________ должность, Ф.И.О. дата, подпись М.П. --------------------------------

<*> Указывается конкретная форма семейного устройства.

Примечание. Оригинал заключения выдается кандидатам в усыновители, копия - в дело кандидатов в усыновители. Заключение готовится на бланке органа местного самоуправления, подписывается его руководителем и заверяется печатью. Заключение готовится на основании документов, предусмотренных в п. 6 Правил передачи детей на усыновление (удочерение) и осуществления контроля за условиями их жизни и воспитания в семьях усыновителей на территории Российской Федерации, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 марта 2000 г. N 275 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 15, ст. 1590), и является основанием для постановки на учет в качестве кандидатов в усыновители и подбора ребенка. Дата постановки на учет указывается в журнале учета кандидатов в усыновители.