Приложение к Приказу от 01.11.2011 г № 3791


  Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином)
Сведения о гражданине
(на дату заполнения) ______________________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество)
Пол ___________ Дата рождения _____________________________________________
                                (число, месяц, год рождения)
Место рождения ____________________________________________________________
                       (республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство _______________________________________________________________
Семейное положение ________________________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания _________________________________
                                           (с указанием почтового индекса)
Номер контактного телефона (факса) ________________________________________
                                       (с указанием междугородного кода)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
                                               (вид документа)
Серия ___________________________ Номер ___________________________________
___________________________________________________________________________
                           (кем и когда выдан)
Заключение  о  возможности  быть   усыновителем,  опекуном   (попечителем),
приемным  родителем  (заключение  об  условиях  жизни  и  возможности  быть
усыновителем - для иностранных граждан)
подготовлено: _____________________________________________________________
                          (наименование органа)
___________________________________________________________________________
Дата ____________________________ Номер ___________________________________
Информация о  ребенке  (детях),  которого  гражданин  желал  бы  усыновить,
принять   под   опеку   (попечительство),   в   приемную   семью    (нужное
подчеркнуть) <*>
Пол ____________ Возраст от ___________ до ___________ лет
Состояние здоровья ________________________________________________________
Внешность: цвет глаз ____________________ цвет волос ______________________
Иные пожелания ____________________________________________________________
Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою
семью _____________________________________________________________________
                                                  "___" __________ 20___ г.
                                                         подпись гражданина

Раздел 2 (заполняется оператором государственного  банка  данных  о  детях,
          оставшихся без попечения родителей)
___________________________________________________________________________
          (наименование органа, выполняющего функции оператора
                 государственного банка данных о детях)
          ____________________________________________________
                           (номер анкеты) <**>
Фамилия, имя, отчество гражданина _________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания _________________________________
Дата постановки на учет ___________________________________________________
                                 (число, месяц, год)
Фамилия сотрудника  регионального  (федерального)  банка  данных  о  детях,
документировавшего информацию о гражданине ________________________________
Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину для посещения
выбранного им ребенка, и принятом им решении
Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________________
Наименование учреждения ___________________________________________________
Дата выдачи направления ___________________________________________________
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с
указанием причин отказа ___________________________________________________
           Информация о прекращении учета сведений о гражданине
Дата  подачи  документов  в  суд  при  усыновлении,   в   орган   опеки   и
попечительства при оформлении  опеки  (попечительства),  создании  приемной
семьи "___" ___________ 20___ г.
Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание  в
семью (решение суда, постановление органа местного самоуправления,  договор
о создании приемной семьи)
___________________________________________________________________________
     (наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого
___________________________________________________________________________
                             заключен договор)
    "___" _____________ 20___ г. N ____________
     (дата вынесения решения)
    Причина прекращения учета сведений о гражданине _______________________
    Дата прекращения учета_________________________________________________
___________________________________________________________________________
    --------------------------------

<*> В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей

заполняется отдельно на каждого ребенка.

<**> Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют номер, отличающийся

индексом "а". Например: анкета гражданина Иванова имеет номер "34", анкета его супруги гражданки Ивановой - номер "34а". Анкета гражданина Российской Федерации, постоянно проживающего за пределами Российской Федерации, иностранного гражданина или лица без гражданства имеет номер, отличающийся индексом "и".