Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью Раздел 1 (заполняется гражданином) Сведения о гражданине (на дату заполнения) ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Пол ___________ Дата рождения _____________________________________________ (число, месяц, год рождения) Место рождения ____________________________________________________________ (республика, край, область, населенный пункт) Гражданство _______________________________________________________________ Семейное положение ________________________________________________________ Место жительства и (или) место пребывания _________________________________ (с указанием почтового индекса) Номер контактного телефона (факса) ________________________________________ (с указанием междугородного кода) Документ, удостоверяющий личность _________________________________________ (вид документа) Серия ___________________________ Номер ___________________________________ ___________________________________________________________________________ (кем и когда выдан) Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем), приемным родителем (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для иностранных граждан) подготовлено: _____________________________________________________________ (наименование органа) ___________________________________________________________________________ Дата ____________________________ Номер ___________________________________ Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить, принять под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное подчеркнуть) <*> Пол ____________ Возраст от ___________ до ___________ лет Состояние здоровья ________________________________________________________ Внешность: цвет глаз ____________________ цвет волос ______________________ Иные пожелания ____________________________________________________________ Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью _____________________________________________________________________ "___" __________ 20___ г. подпись гражданина Раздел 2 (заполняется оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей) ___________________________________________________________________________ (наименование органа, выполняющего функции оператора государственного банка данных о детях) ____________________________________________________ (номер анкеты) <**> Фамилия, имя, отчество гражданина _________________________________________ Место жительства и (или) место пребывания _________________________________ Дата постановки на учет ___________________________________________________ (число, месяц, год) Фамилия сотрудника регионального (федерального) банка данных о детях, документировавшего информацию о гражданине ________________________________ Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________________ Наименование учреждения ___________________________________________________ Дата выдачи направления ___________________________________________________ Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с указанием причин отказа ___________________________________________________ Информация о прекращении учета сведений о гражданине Дата подачи документов в суд при усыновлении, в орган опеки и попечительства при оформлении опеки (попечительства), создании приемной семьи "___" ___________ 20___ г. Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в семью (решение суда, постановление органа местного самоуправления, договор о создании приемной семьи) ___________________________________________________________________________ (наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого ___________________________________________________________________________ заключен договор) "___" _____________ 20___ г. N ____________ (дата вынесения решения) Причина прекращения учета сведений о гражданине _______________________ Дата прекращения учета_________________________________________________ ___________________________________________________________________________ --------------------------------<*> В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей
заполняется отдельно на каждого ребенка.<**> Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют номер, отличающийся
индексом "а". Например: анкета гражданина Иванова имеет номер "34", анкета его супруги гражданки Ивановой - номер "34а". Анкета гражданина Российской Федерации, постоянно проживающего за пределами Российской Федерации, иностранного гражданина или лица без гражданства имеет номер, отличающийся индексом "и".