Приложение к Решению от 07.10.2011 г № 142
ДОВЕРЕННОСТЬ
____________________________________ _______________________________
(число, месяц, год выдачи (место выдачи доверенности)
доверенности) <1>
Я, кандидат в депутаты Барнаульской городской Думы шестого созыва (или
должность уполномоченного лица избирательного объединения, или стороны по
проведению голосования)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата или фамилия, имя, отчество
уполномоченного лица избирательного объединения, или стороны
по проведению голосования)
вид документа _____________________________, _________________________,
(паспорт или документ, (серия и номер документа)
заменяющий паспорт гражданина)
выдан ________________________________________________________________,
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт
или документ, заменяющий паспорт гражданина)
проживающий по адресу _________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
__________________________________________________________________________,
город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, номер квартиры)
настоящей доверенностью уполномочиваю гражданина ______________________
(фамилия,
____________________________________________, "___" ____________ 19__ года,
имя, отчество) (дата рождения)
вид документа ______________________________, _______________________,
(паспорт или документ, (серия и номер документа)
заменяющий паспорт гражданина)
выдан ________________________________________________________________,
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт
или документ, заменяющий паспорт гражданина)
проживающий по адресу _________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
__________________________________________________________________________,
город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, номер квартиры)
быть моим уполномоченным представителем по финансовым вопросам (или
уполномоченным представителем по финансовым вопросам избирательного
объединения, или стороны по проведению голосования ______________________),
(наименование избирательного
объединения или стороны по
проведению голосования)
связанным с участием в выборах депутатов Барнаульской городской Думы
шестого созыва (или местного референдума, или голосования), и совершать
необходимые действия в пределах указанных полномочий:
______________________________________________________________________ <2>.
Доверенность выдана сроком на _____ без права передоверия.
Кандидат в депутаты Барнаульской городской Думы шестого созыва (или
должность и фамилия, имя, отчество уполномоченного лица избирательного
объединения, или стороны по проведению голосования)
__________________________ ________________________________________________
(подпись, дата) (фамилия, имя, отчество кандидата)
Оттиск печати для финансовых документов
Примечание: Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами
территории Российской Федерации, указывается наименование государства, а
также адрес в соответствии с национальным законодательством страны
проживания.
--------------------------------
<1> Число, месяц и год выдачи доверенности указываются прописью,
например: "Двадцать восьмое августа две тысячи двенадцатого года".
<2> Примерный перечень полномочий уполномоченных представителей по
финансовым вопросам приведен в п. 3.4 настоящего Порядка.