Приложение к Приказу от 29.08.2011 г № 424

Направление
на хранение образцов сыворотки крови в случае аварийной ситуации
Учреждение здравоохранения ________________________________________________
Образец 1, человек, являющийся потенциальным источником заражения (пациент)

Фамилия       
Имя           
Отчество

┌──┬──┐ ┌──┬──┐

Место жительства __________________________________________________________
Дата забора крови _________________________________________________________
Образец 2, контактный человек (медицинский работник)

Фамилия       
Имя           
Отчество

┌──┬──┐ ┌──┬──┐

Место жительства __________________________________________________________
Дата забора крови _________________________________________________________
Направил врач ________________________________ телефон ____________________