Приложение к Приказу от 29.08.2011 г № 424 Согласие

Информированное согласие на проведение антиретровирусной терапии с целью профилактики профессионального инфицирования

    Я _____________________________________________________________________
                         (Фамилия, Имя, Отчество полностью)
19___  года  рождения,  настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на
проведение мне терапии с целью профилактики профессионального инфицирования
с использованием следующих препаратов:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
в течение календарного месяца, начиная с _________________________________.

Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему проведение данной терапии необходимо, разъяснено действие назначенных мне препаратов, возможных побочных действий препаратов и развитие осложнений на фоне лечения, что мне сообщен контактный телефон, по которому я, в случае необходимости, могу связаться с моим лечащим врачом или лицом, его замещающим.
Я осознаю:
- Что назначаемое мне лечение направлено на подавление размножения вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) в организме.
- Что назначенное мне лечение в любой момент может быть прекращено по моему собственному желанию или решению лечащего врача и, в том числе, из-за несоблюдения мною режима приема препарата или обследования. В случае прекращения лечения по решению лечащего врача мне должны быть разъяснены причины этого решения.
- Что назначаемые мне лекарственные препараты разрешены к применению в России.
- Что, как и любое лекарственное средство, они могут вызывать некоторые побочные реакции.
Я обязуюсь:
- Проходить медицинское обследование для контроля за лечением по установленному графику, сдавать на анализы кровь.
- Принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии с предписанием лечащего врача.
- Сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях назначенного мне лечения или прекращения его по каким-либо причинам.
- Сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья во время лечения и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов.
- Не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, какие-либо не назначенные им лекарственные препараты (даже если они назначаются другим врачом для приема не в экстренном порядке). Если же прием этих лекарств неизбежен (например, в экстренных случаях) обязательно сообщать об этом лечащему врачу.
На время диспансерного наблюдения:
- отказаться от сдачи донорской крови.
- использовать презервативы при половых контактах.
Для женщины:
- не планировать беременность.
- отказаться от кормления ребенка грудью.

Подпись мед. работника: _____________________________ Дата: _______________
                             (Ф.И.О. разборчиво)               (подпись)
Врач: _______________________________________________ Дата: _______________
                  (Ф.И.О. разборчиво)                          (подпись)