Приложение к Постановлению от 19.08.2011 г № 1740

                                   МУ "Управление ЖКХ, Б и ДХ Администрации
_______________________________    города Бийска"
    (регистрационный номер)
  (оформляется МУ "Управление
   ЖКХ, Б и ДХ Администрации
        города Бийска")
_______________________________
      (дата регистрации)
  (МУ "Управление ЖКХ, Б и ДХ
 Администрации города Бийска")
                                   ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________  просит оформить специальное разрешение
 (наименование перевозчика грузов)
на перевозку опасных  грузов  автомобильным  транспортом  по  автомобильным
дорогам   муниципального   образования   город   Бийск.   Для    оформления
специального разрешения сообщаю следующие сведения:
1. ________________________________________________________________________
           (наименование, местонахождение - для юридического лица;
___________________________________________________________________________
         фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа,
___________________________________________________________________________
      удостоверяющего личность, - для индивидуального предпринимателя)
2. ________________________________________________________________________
         (класс, номер ООН, наименование и описание опасного груза,
             перевозку которого перевозчик намерен осуществить)
3. ________________________________________________________________________
     (сведения о заявленном для перевозки опасного груза транспортном
___________________________________________________________________________
        средстве: вид транспортного средства, регистрационные номера
___________________________________________________________________________
                        автомобиля, прицепа, полуприцепа)
4. ________________________________________________________________________
       (предполагаемые маршрут, дата и сроки осуществления перевозки
___________________________________________________________________________
                 опасного груза, место погрузки и разгрузки)
5. ________________________________________________________________________
    (наименование, точный почтовый адрес, номер телефона, факс или адрес
___________________________________________________________________________
    электронной почты грузоотправителя и грузополучателя опасного груза)
6. ________________________________________________________________________
                          (дополнительные сведения)
Срок действия специального разрешения прошу установить с __________________
по __________________ на __________________ поездок.
Приложение: копия свидетельства о допуске транспортного средства  категории
ЕХ/II, EX/III, FL, ОХ и AT к  перевозке  согласно  ДОПОГ;  копия  документа,
подтверждающего оснащение транспортного средства, осуществляющего перевозку
опасных   грузов,   аппаратурой   спутниковой    навигации    ГЛОНАСС   или
ГЛОНАСС/GPS;  копия  свидетельства  о  подготовке  водителя   транспортного
средства, осуществляющего  перевозку  опасных  грузов;  аварийная  карточка
системы информации  об  опасности  на  опасный  груз,  предназначенный  для
перевозки.
_______________________________________ ___________ _______________________
       (наименование должности           (подпись)         (Ф.И.О.)
      руководителя организации)
И.о. управляющего делами
В.А.ФИЛАТОВ