Приложение к Постановлению от 15.08.2011 г № 448

                                   В   (муниципальный   орган    управления
                                   образованием или краевую государственную
                                   общеобразовательную организацию) _______
                                   ________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
  о назначении единовременной денежной выплаты отличнику (учащемуся -
          выпускнику 11 класса, получившему аттестат с отличием)
                          из многодетной семьи
Я, _______________________________________________________________________,
       (фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя полностью)
проживающая(ий) по адресу: ________________________________________________
________________________________________________________ тел. _____________
    (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт	серия	номер	При перемене места жительства - дата выписки с прежнего места жительства	Дата регистрации по месту проживания
	дата выдачи
	кем выдан

прошу назначить единовременную денежную выплату отличнику (учащемуся - выпускнику 11 класса, получившему аттестат с отличием) из многодетной семьи, установленную Губернатором Алтайского края в целях расширения перечня мер социальной поддержки многодетных семей, проживающих на территории Алтайского края, за счет средств краевого бюджета

Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц, год рождения	Общеобразовательная организация	Класс
1.
2.
3.
4.

    Для назначения единовременной  денежной выплаты отличнику  (учащемуся -
выпускнику     11    класса,    получившему     аттестат    с    отличием),
___________________________________________________________________________
   (наименование общеобразовательной организации в именительном падеже)
из многодетной семьи представляю следующие документы:

N	Наименование документов	Количество экземпляров

* Сумму, излишне выплаченную по моей вине, обязуюсь возместить в соответствии с законодательством Российской Федерации и Алтайского края. О возможности взыскания излишне выплаченных сумм пособия в судебном порядке предупрежден(а).
На обработку предоставленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью назначения и выплаты единовременного пособия согласен(на). Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена (приема, передачи) моими персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения, необходимые для назначения и выплаты единовременного пособия, или осуществляющими его выплату:

Фамилия, имя, отчество заявителя	Подпись

Прошу   перечислить   причитающуюся  мне  единовременную  денежную  выплату
___________________________________________________________________________
                       (номер счета и отделения банка)
"____" ___________ 20__ года         ___________________________
                                         (подпись заявителя)
Документы гр. __________________________________________________
приняты "____" _____________ 20__ г.
регистрационный N __________ ___________________________________
                                     (подпись специалиста)