| 1. Название проекта: |
|
| 2. Ф.И.О. руководителя проекта: |
|
| 3. Должность руководителя проекта: |
|
| 4. Паспортные данные: |
серия |
номер |
|
кем и когда выдан паспорт |
| 5. Адрес руководителя проекта: |
по месту регистрации |
|
по факту прописки |
| 6. Контактный телефон: |
мобильный |
|
рабочий |
|
домашний |
| 7. Электронная почта: |
|
| Для организаций |
| 8. Название организации: |
|
| 9. Ф.И.О. и должность руководителя
организации: |
|
| 10. Адрес организации: |
юридический |
|
фактический |
| 11. Контактные телефоны организации: |
телефон |
|
факс |
| 12. Реквизиты организации: |
ИНН |
|
|
расчетный счет |
|
|
корреспондентский
счет |
|
|
наименование
банка |
|
|
БИК |
|
| 13. Источники финансирования
организации: |
|
| 14. Контактные данные бухгалтера,
ответственного за подготовку
отчетности: |
Ф.И.О. |
|
|
телефон |
|
| 15. Сроки реализации проекта: |
|
| 16. Общий бюджет проекта: |
|
| 17. Сумма, запрашиваемая у
администрации города: |
|
| 18. Сумма привлеченных средств: |
|
| 19. Источник получения информации о
Конкурсе: |
|
| 20. Краткое описание проекта (не
более пяти предложений): |
|
| Подпись руководителя организации: |
|
| Подпись руководителя проекта: |
|
| Дата: |
М.П. |
| Регистрация в комитете по делам
молодежи администрации города
Барнаула: |
номер: |
|
дата: |