Приложение к Приказу от 28.02.2011 г № 34 Административный регламент

                                   В управление социальной защиты населения
                                   по _____________________________________
                                     (городской округ, муниципальный район)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ <*>
        о назначении единовременного денежного поощрения лицам,
               награждаемым орденом "Родительская слава"
Я, _______________________________________________________________________,
       (фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя полностью)
проживающая(ий) по адресу: ________________________________________________
_______________________________________________________ тел.______________,
     (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт	серия	номер
	дата выдачи
	кем выдан

прошу назначить единовременное денежное поощрение.
    Сумму  единовременного денежного поощрения, излишне выплаченную по моей
вине,  обязуюсь  возместить  в  соответствии с законодательством Российской
Федерации.     О    возможности   взыскания   излишне   выплаченной   суммы
единовременного денежного поощрения в судебном порядке предупрежден(а).
    На  обработку  предоставленных  персональных  данных  путем  их  сбора,
систематизации,  накопления,  хранения,  уточнения (обновления, изменения),
использования,  распространения (в том числе передачи) с целью назначения и
выплаты   единовременного  денежного  поощрения  в  порядке,  установленном
законодательством  Российской  Федерации  и  Алтайского края, согласен(на).
Разрешаю  обработку  своих  персональных  данных  посредством внесения их в
электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не
возражаю  против  обмена  (прием,  передача)  моими персональными данными с
органами  и  организациями, имеющими сведения, необходимые для назначения и
выплаты единовременного денежного поощрения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Подпись
1.

Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения оказания мне мер социальной поддержки. По истечении срока действия согласия мои персональные данные подлежат уничтожению. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного в управление социальной защиты населения _____________________________________________. (по муниципальному району, городскому округу) Прошу перечислять причитающееся мне единовременное денежное поощрение ___________________________________________________________________________ (наименование кредитной организации и номер расчетного счета или номер организации федеральной почтовой связи) "___" _____________ 20 __ года __________________________ (подпись заявителя) Документы гр. _________________________________________________________ приняты "___" ____________ 20___ г. регистрационный N ___________________ __________________________ (подпись специалиста) --------------------------------------------------------------------------- РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ Заявление и документы для назначения единовременного денежного поощрения лицам, награждаемым орденом "Родительская слава", гр. ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О.) принял "___" __________ года N ___ _________________________ (подпись специалиста) --------------------------------

<*> Заявление о назначении единовременного денежного поощрения лицам,

награждаемым орденом "Родительская слава", печатается с одной стороны листа.