Приложение к Приказу от 06.12.2010 г № 226
УТВЕРЖДАЮ:
Начальник управления социальной
защиты населения
по ____________________________
_______________________________
"___" ______________ 20___ г.
АКТ
обследования жилищно-бытовых условий граждан
пожилого возраста и инвалидов, определяемых в
краевые государственные учреждения социального
обслуживания
1. Фамилия, имя, отчество лица, направляемого в учреждение, дата
рождения __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Номер паспорта, когда и кем выдан __________________________________
___________________________________________________________________________
3. Домашний адрес _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Вид и группа инвалидности, срок переосвидетельствования, трудовая
рекомендация, наличие индивидуальной программы реабилитации инвалида (ИПР)
___________________________________________________________________________
5. Последнее место работы, общий трудовой стаж (по документам, со слов)
размер пенсии (по документам) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. В какой степени себя обслуживает
6.1. Как передвигается (самостоятельно, самостоятельно в пределах
комнаты, с посторонней помощью, не передвигается) _________________________
___________________________________________________________________________
6.2. В какой степени самостоятельно осуществляет санитарно-
гигиенические процедуры (самостоятельно, только с посторонней помощью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.3. Каким образом принимает пищу (самостоятельно, только с посторонней
помощью) __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.4. Дополнительные сведения __________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Состав лиц, проживающих совместно:
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Год
рождения |
Родственное
отношение к
лицу,
определяемому
в учреждение |
Место работы и
должность |
Дата
регистрации
(постоянная
или
временная)
по данному
адресу |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Жилищно-бытовые условия: частный дом, квартира, форма собственности
(частная, государственная, муниципальная), вид собственности (общая
совместная, долевая, личная), право пользования (аренда и т.д.), размер
жилплощади, благоустроенность и т.д. ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Ответственный квартиросъемщик (собственник) ________________________
___________________________________________________________________________
10. Куда (кому) переходит квартира (дом) при выезде из нее (него)
гражданина пожилого возраста (инвалида), являющегося ответственным
квартиросъемщиком (либо единоличным собственником), назначен ли
доверительный управляющий, если назначен - копия документа о назначении
доверительного управляющего, заверенная печатью ___________________________
___________________________________________________________________________
11. Обслуживается социальным работником: ДА, НЕТ
12. Близкие родственники, проживающие отдельно, их возраст (при наличии
таких сведений) ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Наличие судимости _________________________________________________
Мною прочитано, записано с моих слов верно. Подпись лица, направляемого
в стационарное социальное учреждение (либо его опекуна с приложением копии
документа об установлении опекунства)
____________________ ______________________________________________________
подпись (расшифровка Ф.И.О.)
"___" ________________ 20___ г.
Подписи лиц, проводивших обследование:
____________________ ______________________________________________________
подпись (расшифровка Ф.И.О.)
____________________ ______________________________________________________
подпись (расшифровка Ф.И.О.)
____________________ ______________________________________________________
подпись (расшифровка Ф.И.О.)
"___" ________________ 20___ г.