Приложение к Постановлению от 12.10.2010 г № 1339

                     В Администрацию города Белокурихи
от ________________________________________________
доверенность ______________________________________
___________________________________________________
паспорт ___________________________________________
адрес заявителя ___________________________________
___________________________________________________
реквизиты _________________________________________
___________________________________________________
контактный телефон ________________________________
___________________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
             О ПРИЕМКЕ В ЭКСПЛУАТАЦИЮ ПЕРЕУСТРОЕННОГО И (ИЛИ)
              ПЕРЕПЛАНИРОВАННОГО ЖИЛОГО (НЕЖИЛОГО) ПОМЕЩЕНИЯ
    Прошу   принять  в   эксплуатацию  объект    переустройства   и   (или)
перепланировки _______, расположенный по адресу: _________________________.
    Основание выполнения работ по  переустройству  и  (или)  перепланировке
помещения: _______________________________________________________________.
              (Номер, дата решения о согласовании переустройства и (или)
                                      перепланировки)
    К заявлению прилагаются копии:
    - правоустанавливающие   документы    на    переустроенное   и    (или)
перепланированное жилое помещение на _____ листах;
    - технический (кадастровый) паспорт на _____ листах;
    - решение о согласовании переустройства и (или)  перепланировки  жилого
(нежилого) помещения;
    - согласие в письменной форме всех членов семьи нанимателя (в том числе
временно отсутствующих членов семьи нанимателя) на сохранение  помещения  в
переустроенном и (или) перепланированном состоянии на _____ листах;
    - заключение специализированной  организации,  имеющей  лицензию,  либо
свидетельство о допуске к работам по  обследованию  технического  состояния
зданий, строений, сооружений о возможности сохранения  жилого  помещения  в
переустроенном и (или) перепланированном состоянии на _____ листах;
    - копии документов,  удостоверяющих  личность  (полномочия)  заявителя,
на _____ листах.
  ________________       ________________       ______________
     (Ф.И.О.)               (Подпись)              (Дата)