Приложение к Постановлению от 12.10.2010 г № 1339
В администрацию города Белокурихи
от ______________________________
_________________________________
Адрес:
проживания ______________________
_________________________________
прописка ________________________
_________________________________
тел. раб. _______________________
тел. дом. _______________________
сотовый _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕВОДЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В НЕЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ,
НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В ЖИЛОЕ
Прошу разрешить перевод жилого/нежилого помещения, расположенного по
адресу: г. Белокуриха, ___________________________________________________,
принадлежащего мне на основании __________________________________________,
(наименование, номер, дата
правоустанавливающего документа)
в нежилое/жилое помещение, в связи с ______________________________________
(указать причину перевода)
с выполнением работ по переустройству и (или) перепланировке помещения
согласно прилагаемому проекту.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 20__ г.
по "__" _______ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ по ____ часов
в __________________________ дни.
Обязуюсь:
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Приложение:
1. ____________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
___________________________________________________________________________
на переводимое жилое помещение с отметкой: подлинник
___________________________________________________________ на ____ листах;
или нотариально заверенная копия)
2. проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на ___ листах;
3. технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на ___ листах;
4. заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на ____ листах;
5. копии документов, удостоверяющих личность (полномочия) заявителя
на _____ листах.
________________ ________________ ______________
(Ф.И.О.) (Подпись) (Дата)
Оборотная сторона бланка заявления о переводе жилого помещения в
нежилое помещение, нежилого помещения в жилое помещение (следующие позиции
заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___" ___________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления __________________________________
Выдана расписка в получении документов от "___" __________ 20 __ г.
N ______.
Расписку получил "___" ___________ 20__ г. ____________________________
(Подпись заявителя)
___________________________________________________________ _______________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (Подпись)
"___" _____________ 20__ г.