Постановление от 23.03.2010 г № 105
Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Алтайском крае
Постановляю:
1.Утвердить Правила обязательного медицинского страхования граждан в Алтайском крае (прилагаются).
2.Главному управлению Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности (Яковлев В.В.) и Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Алтайского края (Долгова И.В.) в двухнедельный срок разработать и утвердить необходимые для реализации настоящего постановления документы.
3.Признать утратившими силу:
постановление Администрации края от 30.05.2003 N 284 "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования граждан в Алтайском крае";
постановление Администрации края от 24.10.2003 N 543 "О внесении дополнения в постановление Администрации края от 30 мая 2003 года N 284 "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования граждан в Алтайском крае";
постановление Администрации края от 01.03.2004 N 114 "О внесении изменений в постановление Администрации края от 30 мая 2003 года N 284 "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования граждан в Алтайском крае";
постановление Администрации края от 30.03.2005 N 190 "О внесении изменений и дополнений в постановление Администрации Алтайского края от 30 мая 2003 года N 284 "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования граждан в Алтайском крае";
постановление Администрации края от 14.07.2005 N 431 "О внесении изменения в постановление Администрации Алтайского края от 30 мая 2003 года N 284 "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования граждан в Алтайском крае";
постановление Администрации края от 12.12.2005 N 697 "О внесении изменений в постановление Администрации края от 30.05.2003 N 284 "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования граждан в Алтайском крае";
постановление Администрации края от 14.05.2007 N 208 "О внесении изменений в постановление Администрации края от 30.05.2003 N 284 "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования граждан в Алтайском крае".
4.Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Губернатора Алтайского края Ларина Б.В.
Губернатор
Алтайского края
А.Б.КАРЛИН
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ГРАЖДАН В АЛТАЙСКОМ КРАЕ
1.Общие положения
1.1.Правила обязательного медицинского страхования граждан в Алтайском крае (далее - "Правила") разработаны на основании Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в соответствии с Федеральным законом "Об основах обязательного социального страхования", Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.
1.2.Правила устанавливают условия и порядок осуществления обязательного медицинского страхования граждан в Алтайском крае.
1.3.Гражданам Российской Федерации в соответствии с законодательством гарантируется предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Алтайского края территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - "территориальная программа ОМС") является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в Алтайском крае в установленном Правительством Российской Федерации порядке.
Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
1.4.Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
1.5.Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования в Алтайском крае обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края.
2.Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края со страхователями
2.1.Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края (далее - "ТФОМС") осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 N 4543-1.
2.2.При обязательном медицинском страховании страхователем для неработающих граждан является Администрация Алтайского края.
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в ТФОМС уплачиваются страхователем за счет средств, предусматриваемых на эти цели в краевом бюджете.
2.3.Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусы, занимающиеся частной практикой, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, или страховые взносы на обязательное медицинское страхование.
2.4.ТФОМС осуществляет регистрацию страхователей при обязательном медицинском страховании.
3.Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации
3.1.Страховыми медицинскими организациями могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе, на основании лицензии, которая получена в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
3.2.Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.
Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".
Отношения субъектов ОМС при обязательном медицинском страховании работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, или страховые взносы на обязательное медицинское страхование.
3.4.Максимальный объем обязательств страховой медицинской организации по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
4.Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края и страховых медицинских организаций
4.1.ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.
Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утверждаемым решением правления ТФОМС.
ТФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
4.2.Договор ТФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора (приложение к Типовым правилам обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 N 3856/30-3/и) и регулирует их взаимоотношения.
ТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.
4.3.При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в ТФОМС за субвенциями, предоставляемыми в порядке, установленном указанным фондом.
При выявлении экспертами ТФОМС объективных причин недостатка у страховой медицинской организации финансовых средств на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТФОМС на основании соответствующего решения возмещает данной организации недостающие средства в установленном порядке.
4.4.Страховые медицинские организации, их филиалы, в пределах переданных им полномочий осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед ТФОМС за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми полученными от него средствами, сформированными резервами, предназначенными для целей обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, и представляют необходимую информацию в ТФОМС.
Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.
4.5.ТФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее деятельность по ОМС. Страховая медицинская организация поручает ТФОМС осуществлять авансовые платежи медицинским учреждениям.
В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование ТФОМС перечисляет страховой медицинской организации средства ОМС за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
За просрочку перечисления страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств ТФОМС несет ответственность перед ней в соответствии с договором.
4.6.Полученные от ТФОМС средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, установленным ТФОМС.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховая медицинская организация в порядке и на условиях, установленных ТФОМС, образует из полученных от него средств необходимый для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.
4.7.ТФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, перечисляемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме, предусмотренном территориальной программой ОМС.
4.8.В резерв оплаты медицинских услуг, представляющий собой остаток средств, не использованных для оплаты медицинских услуг в текущем периоде, направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам.
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС медицинских услуг.
4.9.В запасной резерв направляются предназначенные для финансирования территориальной программы ОМС средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.
4.10.В резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг, и повышению эффективности использования медицинскими учреждениями финансовых средств.
Направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются ТФОМС.
4.11.В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ему средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.
Возврат средств резервов не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.
4.12.По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.
4.13.ТФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием страховыми медицинскими организациями средств обязательного медицинского страхования.
4.14.При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования ТФОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
5.Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций
5.1.Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.
5.2.Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (и/или ТФОМС) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.
5.3.Медицинское учреждение использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования граждан в Алтайском крае.
5.4.Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, и представляют ТФОМС и страховым медицинским организациям необходимые сведения.
5.5.Расчеты между страховой медицинской организацией (ТФОМС) и медицинским учреждением производятся путем оплаты счетов медицинского учреждения. ТФОМС осуществляет авансовые платежи медицинским учреждениям, а также оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вне территории страхования.
5.6.При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи застрахованным гражданам в объеме территориальной программы ОМС взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.
5.7.В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании застрахованной стороне медицинской помощи. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
5.8.Страховая медицинская организация и ТФОМС осуществляют контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС.
6.Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных
6.1.В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.1992 N 41, страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан и имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.
Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.
Порядок обращения страхового медицинского полиса на территории Алтайского края утверждается ТФОМС. Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации, и находится на руках у застрахованного. ТФОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования.
6.2.При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.
В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается в ТФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить гражданина необходимым полисом.
6.3.В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.1992 N 41, застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.
При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы.
6.4.Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, пункту 20 Типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан, утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018, в случае утраты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования его дубликат выдается соответствующей страховой медицинской организацией за дополнительную плату на основании личного заявления застрахованного гражданина.
6.5.В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе о материальном возмещении причиненного по их вине ущерба.