Приложение к Решению от 16.10.2009 г № 132

                                  НАГРАДНОЙ ЛИСТ
___________________________________________________________________________
                          (вид награды города Белокурихи)
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Дата рождения __________________________________________________________
                                        (число, месяц, год)
4. Место рождения _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Образование ____________________________________________________________
                  (специальность по образованию, наименование учебного
                            заведения, год окончания)
___________________________________________________________________________
6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
7. Какими государственными наградами РФ, государственными  наградами  СССР,
РСФСР,   наградами   иностранных  государств,  наградами  Алтайского  края,
наградами органов государственной власти Алтайского края, наградами  города
Белокурихи награжден и даты награждения ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Домашний адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Общий стаж работы ______________________________________________________
Стаж работы в отрасли _____________________________________________________
                       (если работа в отрасли имеет отношение к награде)
Стаж работы в организации _________________________________________________
                           (если о награждении ходатайствует организация)
10. Трудовая  деятельность  (включая  учебу в  высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год поступления	Месяц и год ухода	Должность с указанием организации	Местонахождение организации

11. Характеристика   с   указанием   конкретных  заслуг  представляемого  к
награждению _______________________________________________________________
12. Кандидатура рекомендована _____________________________________________
                                   (наименование органа, инициирующего
                                    ходатайство, место его нахождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"____" ______________
Руководитель органа,
инициирующего ходатайство            подпись            ___________________
                                                        (фамилия, инициалы)
М.П.
Председатель
профсоюзного комитета
(Совета трудового коллектива)        подпись            ___________________
                                                        (фамилия, инициалы)
М.П.