Приложение к Приказу от 08.04.2008 г № 41

                                        Директору краевого государственного
                                        учреждения социального обслуживания
                                        ___________________________________
                                                (фамилия, инициалы)
                                        от _______________________________,
                                         (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                        проживающего по адресу: ___________
                                        ___________________________________
                                    ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу зачислить меня на социальное обслуживание на дому:
на _______________________________________________________________________,
             (постоянное, временное обслуживание - нужное указать)
так как по состоянию здоровья я нуждаюсь в посторонней помощи,  в  связи  с
утратой возможности самостоятельно удовлетворять  свои  основные  жизненные
потребности,   вследствие   ограничения   возможности   к  самообслуживанию
(передвижению).
    Медицинских противопоказаний к  социальному  обслуживанию  на  дому  не
имею.
    К заявлению прилагаю:
    копию документа, удостоверяющего личность;
    заключение   лечебно-профилактического   учреждения   о  нуждаемости  в
постоянном  или  временном  социальном  обслуживании  на  дому  в  связи  с
частичной утратой возможности самостоятельно  удовлетворять  свои  основные
жизненные   потребности   и   отсутствии   медицинских  противопоказаний  к
обслуживанию;
    справку о размере получаемой пенсии, выдаваемой органом, осуществляющим
пенсионное обеспечение;
    справку, свидетельство, удостоверение или иной документ  установленного
образца, подтверждающий право  на  установление  льготы  в  соответствии  с
действующим законодательством Российской Федерации и Алтайского края;
    справку органа местного  самоуправления  или  жилищно-эксплуатационного
предприятия о составе семьи с указанием даты рождения каждого члена семьи и
родственных отношений (для проживающих в семьях);
    справку с места работы (службы, учебы) о  размерах заработной  платы  и
других доходах на каждого совместно проживающего члена семьи.
Дата _______________                          Личная подпись ______________
    Заполняет специалист краевого государственного  учреждения  социального
обслуживания.
    Заявление
    зарегистрировано   "____" ____________ 200_ г. N ______
          (подпись, должность, фамилия, имя, отчество специалиста)