Приложение к Постановлению от 09.02.2017 г № 232 Административный регламент

Форма заявления на получение разрешения на обрезку деревьев

                                 В комитет по дорожному хозяйству,
                                 благоустройству, транспорту и связи города
                                 Барнаула или управление коммунального
                                 хозяйства администрации __________________
                                 района города Барнаула
                                 _________________________________________,
                                     (Ф.И.О. (последнее - при наличии)
                                   физического лица, полное наименование
                                 юридического лица, фамилия, имя и отчество
                                  (последнее - при наличии) руководителя)
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                    (документ, удостоверяющий личность)
                                 серия ______ N _______ выдан _____________
                                 __________________________________________
                                  (место жительства - для физического лица,
                                  место нахождения - для юридического лица)
                                 телефон: _________________________________
                                заявление.
    Прошу разрешить обрезку деревьев с целью ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место обрезки деревьев:
___________________________________________________________________________
                    (точное месторасположение участка)
Объемы и вид зеленых насаждений: __________________________________________
___________________________________________________________________________
Обязуюсь  произвести  уборку,  вывезти мусор и выполнить благоустройство на
месте обрезки деревьев.
Заказчик:
___________________________________________________________________________
                     Ф.И.О. (последнее - при наличии)
ИНН/ОГРН ______________________________/___________________________________
    Результат   предоставления   муниципальной  услуги  прошу  предоставить
следующим способом (сделать отметку в поле слева от выбранного способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в комитет, управление коммунального хозяйства администрации _____________ района
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в филиал МФЦ (____________________________________________________) (указать, в каком филиале МФЦ)
	в виде бумажного документа, который направляется комитетом, управлением коммунального хозяйства администрации _____________ района заявителю посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, размещенного на Едином портале государственных муниципальных услуг (функций), городском портале
	в виде электронного документа, который направляется комитетом, управлением коммунального хозяйства администрации _____________ района заявителю посредством электронной почты

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование и другие реквизиты документа	Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.

Мне разъяснено, что в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" документы, указанные в пункте 7.1 подраздела 7 раздела II Регламента, не обязательны для предоставления и могут быть получены органом, предоставляющим муниципальную услугу, по запросу в порядке межведомственного информационного взаимодействия документы (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта):

	не приобщаются к заявлению
	приобщаются к заявлению по собственной инициативе

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявитель - юридическое лицо	Свое согласие
	Заявитель - представитель	Свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Персональные данные передаются с согласием их распространения определенному кругу органов государственной власти, органов местного самоуправления города, организаций для действий, направленных на обеспечение межведомственного информационного взаимодействия при предоставлении муниципальной услуги.
Персональные данные передаются с согласием их обработки с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, если обработка персональных данных без использования таких средств соответствует характеру действий (операций), совершаемых с персональными данными.
Согласие на обработку персональных данных действует неограниченное время.
Выражаю согласие на информирование о ходе предоставления муниципальной услуги (при необходимости), в том числе о возврате заявления (направление уведомления о возврате заявления) путем СМС-оповещения по вышеуказанному контактному телефону, в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

"___" ___________ 20__ г. _____________________ ___________________________
      дата подачи           подпись заявителя     Ф.И.О. (последнее - при
     (направления)                                  наличии) заявителя
       заявления