Приложение к Постановлению от 23.03.2017 г № 417 Административный регламент

                                   МКУ "Управление жилищно-коммунального
                                   хозяйства, благоустройства и дорожного
                                   хозяйства Администрации города Бийска"
                                   от кого: _______________________________
                                            наименование юридического лица
                                   ________________________________________
                                        или Ф.И.О. физического лица
                                   ________________________________________
                                   (серия, номер документа, удостоверяющего
                                   ________________________________________
                                        личность, кем и когда выдан)
                                   ________________________________________
                                      ИНН; юридический и почтовый адреса;
                                   ________________________________________
                                        Ф.И.О. руководителя; телефон
                                   ________________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
             на закрытие ордера на производство земляных работ
    Прошу  закрыть  ордер   на   право   проведения   земляных   работ   от
"___" ____________ 20___ г. N _______
на земельном участке, расположенном в городе Бийске по адресу: ____________
__________________________________________________________________________.
        (местоположение участка - улица, номер дома, иной ориентир)
    Дата окончания земляных работ "___" _____________ 20__ г.
    Дополнительно информирую: ____________________________________________.
    Обязуюсь  обо  всех  изменениях,  связанных  с приведенными в настоящем
заявлении  сведениями,  сообщать  в  МКУ  "Управление жилищно-коммунального
хозяйства,  благоустройства  и  дорожного  хозяйства  Администрации  города
Бийска".
Приложения:
- ордер на производство земляных работ;
Акт  согласования  выполненных  работ  по восстановлению благоустройства от
"___" __________ 20__ г.
Достоверность представленных сведений и документов, указанных в приложении,
подтверждаю.
    Выражаю   согласие   на   обработку   персональных  данных  в  порядке,
установленном  Федеральным  законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных".
_________   _____________________________________  "___" __________ 20__ г.
(подпись)         (Фамилия, имя, отчество)
Управляющий делами
И.К.ЮДИН