Приложение к Решению от 21.06.2017 г № 10/95-7 Рекомендация
В____________________________________
(наименование избирательной комиссии)
_____________________________________
_____________________________________
Заявление
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
даю согласие баллотироваться кандидатом ______________________________
(наименование выборной должности/
___________________________________________________________________________
наименование выборного органа)
__________________________________________________________________________.
(сведения о субъекте выдвижения - наименование избирательного объединения/
"в порядке самовыдвижения")
Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую
__________________________________________________________________________.
(наименование выборной должности/наименование выборного органа)
Подтверждаю, что я не давал(а) согласия ______________________________.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения - ____ _________ ______ года, место рождения - __________
(день) (месяц) (год)
___________________________________________________________________________
(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему
паспорт гражданина
___________________________________________________________________________
Российской Федерации)
адрес места жительства - __________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
района, города,
___________________________________________________________________________
иного населенного пункта, улицы, номер дома,
корпуса, строения и т.п., квартиры)
вид документа - ___________________________________________________________
(паспорт или документ, заменяющий паспорт
гражданина Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность, - _____________________________
(серия, номер паспорта
или документа,
___________________________________________________________________________
заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
выдан - ___________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование или код органа,
выдавшего паспорт или документ,
___________________________________________________________________________
заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
__________________________________________________________________________,
ИНН - ___________________________ гражданство - _______________________
(идентификационный номер
налогоплательщика (при наличии)
профессиональное образование - ________________________________________
(сведения о профессиональном образовании
(при наличии) с указанием организации,
осуществляющей образовательную деятельность,
года ее окончания и реквизитов документа
об образовании и о квалификации)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________
основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -
___________________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае
отсутствия основного места работы
___________________________________________________________________________
или службы - род занятий)
__________________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________
сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и
наименование соответствующего
___________________________________________________________________________
представительного органа, депутатом которого является кандидат)
__________________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________
(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или
имеется судимость;
___________________________________________________________________________
если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или
погашения судимости)
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________
(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному
общественному объединению,
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________
статус в данной политической партии, данном общественном объединении)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________ _____________________________________
(подпись собственноручно) (фамилия, имя, отчество указываются
кандидатом собственноручно)
_____________________________________
(дата внесения подписи указывается
кандидатом собственноручно)Для кандидата в депутаты представительного органа муниципального образования после слова "кандидатом" указывается "в депутаты" и наименование выборного органа;
для кандидата по одномандатному (многомандатному) избирательному округу, после слова "по" указывается наименование и номер одномандатного (многомандатного) избирательного округа;
для кандидата, выдвинутого избирательным объединением в составе муниципального списка кандидатов, после слов "в составе" указывается наименование списка кандидатов;
далее указываются сведения о субъекте выдвижения:
для кандидата, выдвинутого избирательным объединением, - слова "избирательному объединению" и наименование избирательного объединения;
для кандидата, выдвинутого в порядке самовыдвижения, - слова "в порядке самовыдвижения".
Для кандидата в депутаты представительного органа муниципального образования после слова "несовместимую" указывается "со статусом депутата" и наименование выборного органа. Для кандидата на должность главы муниципального образования после слова "несовместимую" указывается "с замещением выборной должности" и наименование должности в соответствии с уставом (иным нормативным правовым актом) муниципального образования.
В соответствии с пунктами 9 - 10 статьи 32 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации"):
для кандидата на должность главы муниципального образования,
выдвинутого в порядке самовыдвижения, указывается: "какому-либо
избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом
на должность ____________________________________";
(наименование выборной должности)
для кандидата на должность главы муниципального образования,
выдвинутого избирательным объединением, указывается: "другому
избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на должность
____________________ и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке
(наименование
выборной должности)
самовыдвижения.";
для кандидата в депутаты представительного органа муниципального
образования, выдвинутого в порядке самовыдвижения на выборах, проводимых
только по одномандатным (многомандатным) избирательным округам,
указывается: "какому-либо избирательному объединению на выдвижение меня
кандидатом на ________________________________________________________
(наименование выборов)
и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения по иному
одномандатному (многомандатному) избирательному округу.";
для кандидата в депутаты представительного органа муниципального
образования, выдвинутого избирательным объединением на выборах, проводимых
только по одномандатным (многомандатным) избирательным округам,
указывается: "другому избирательному объединению на выдвижение меня
кандидатом на _____________________________________________________________
(наименование выборов)
и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения."; для
кандидата в депутаты представительного органа муниципального образования,
выдвинутого в порядке самовыдвижения на выборах, проводимых по смешанной
избирательной системе, указывается: "какому-либо избирательному объединению
на выдвижение меня кандидатом на ______________________________________
(наименование выборов) и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке
самовыдвижения по иному одномандатному (многомандатному) избирательному
округу.";
для кандидата в депутаты представительного органа муниципального
образования, выдвинутого избирательным объединением на выборах, проводимых
по смешанной избирательной системе, указывается: "другому избирательному
объединению на выдвижение меня кандидатом на
___________________________________________________________________________
(наименование выборов)
и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.".При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова "ИНН -" не воспроизводятся.
При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова "профессиональное образование -" не воспроизводятся. При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указываются наименование документа, его серия и номер.
Примечание. 1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и дата ставятся собственноручно в позициях, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.
2.Кандидат вправе указать в заявлении свою принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и свой статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления вместе с заявлением документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения.
3.Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен обязательно содержать наименование субъекта Российской Федерации (подпункт 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации").
4.В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
5.Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации").
Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова ", снята" и дата снятия или слова ", погашена" и дата погашения указываются после слов "имелась судимость -". Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов "имеется судимость -".