Приложение к Постановлению от 05.07.2017 г № 1378 Административный регламент
Форма заявления собственника помещения или уполномоченного им лица о переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение
Главе администрации
____________________ района
заявление
о переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое
помещение
от ________________________________________________________________________
указывается собственник жилого помещения либо собственники жилого
помещения,
___________________________________________________________________________
находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,
если ни один из собственников
___________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
представлять интересы собственников
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность
(серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для
представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) представителя, реквизиты документа,
удостоверяющего правомочия представителя.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) лица, уполномоченного представлять интересы
юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти
правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого (нежилого) помещения: _____________________________
указывается полный адрес: субъект
Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом,
___________________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната),
Собственник(и) жилого (нежилого) помещения: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу перевести __________________________________________________________,
жилое (нежилое) помещение в нежилое (жилое) помещение
принадлежащего на основании _______________________________________________
(правоустанавливающие документы на переводимое
помещение)
в целях использования в качестве __________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать цель использования помещения после перевода)
Проставляется заявителем при переводе жилого помещения в нежилое:
| Сообщаю, что по указанному(ым) выше адресу(ам) никто не зарегистрирован. Лиц, отсутствующих, но сохранивших право пользования жилым(и) помещением(ями) нет, права несовершеннолетних детей не ущемлены |
_________
(подпись) |
В целях перевода жилого помещения в нежилое помещение или нежилого
помещения в жилое помещение (нужное подчеркнуть) требуется проведение работ
по переустройству и (или) перепланировке, и (или) иных работ согласно
прилагаемому проекту, разработанному
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается номер проекта, дата, проектная организация)
Срок производства работ по перепланировке и (или) переустройству и иных
работ с "_____" ______________ 20___ г. по "_____" _______________ 20___ г.
Режим производства работ по перепланировке и (или) переустройству и иных
работ с _________ по __________ часов в __________ дни.
Обязуюсь:
- осуществить работы по переустройству и (или) перепланировке и иные работы
в соответствии с проектом (проектной документацией);
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Обеспечить свободный доступ для проверки хода работ к месту проведения
работ по переустройству и (или) перепланировке представителей администрации
района города.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
указывается вид и реквизиты правоустанавливающих документов на переводимое
нежилое помещение, права на которое не зарегистрированы в Едином
государственном реестре недвижимости, подлинник или засвидетельствованные в
нотариальном порядке копии
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________ на ______ листах;
2. Проект переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения в жилое
помещение на ______ листах.
Иные документы, прилагаемые заявителем по собственной инициативе:
1) ________________________________________________________________________
_________________________________________________ - на ___ л., в ____ экз.;
2) ________________________________________________________________________
_________________________________________________ - на ___ л., в ____ экз.;
3) ________________________________________________________________________
_________________________________________________ - на ___ л., в _____ экз.
Даю согласие на обработку персональных данных в порядке,
предусмотренном Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных"; согласие на информирование о ходе предоставления муниципальной
услуги (при необходимости) по телефону, в том числе с помощью
СМС-оповещения, в соответствии с требованиями Федерального закона
от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".
Подпись заявителя
"___" ________ 20___ г. ____________________ __________________________
(подпись заявителя) (Ф.И.О. (последнее - при
наличии)
Заполняется лицом, принявшим документы:
"____" ____________ 20 _____г.
Документы предоставлены ___________________________________________________
способ предоставления (поступления) документов
___________________________________________________________________________
должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление
__________________________________ __________________________________
подпись